中國的醫(yī)療改革一直是輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。近期，美國影星安吉麗娜·朱莉切除乳腺一事，又引發(fā)了全球?qū)γ绹t(yī)療體制的關(guān)注。觀察者網(wǎng)特節(jié)選王紹光、樊鵬所著的《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》一書，剖析醫(yī)療改革如何折射出世界各國政府普遍面臨的決策難題，以及西方利益集團(tuán)是如何控制政治、綁架改革的。

　　

　　《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》封面及作者之一王紹光

　　醫(yī)療改革是各國政府普遍面臨的決策難題

　　我們的切入點(diǎn)是中國不久前進(jìn)行的新一輪醫(yī)療體制改革。從當(dāng)今世界范圍來看，各國政府均面臨一些重大決策任務(wù)。但在諸多共同的改革領(lǐng)域中，醫(yī)療改革過程中的政策制定和決策是一個世界性的難題。由于醫(yī)療制度的復(fù)雜性和特殊性，無論哪個國家的政府，幾乎都在這一問題上傷透了腦筋。同其他領(lǐng)域的決策相比，醫(yī)療領(lǐng)域的決策所涉及的政策面更寬，牽涉的利益更廣泛，背后的意識形態(tài)因素更復(fù)雜，對政策進(jìn)行國家間比較、借鑒的要求更高，決策難度更大。從目前世界上一些國家醫(yī)療改革的歷史經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療領(lǐng)域改革過程中的政策制定和決策，普遍存在以下幾個方面的困難和挑戰(zhàn)：

　　首先，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革幾乎影響社會全體的利益，但通過何種途徑才能擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立效率與公平相互協(xié)調(diào)且可持續(xù)性的醫(yī)療體系，沒有一個國家敢自稱找到了理想方案。

　　有研究表明，過去30年，世界上主要工業(yè)國家的醫(yī)療保健支出呈現(xiàn)普遍上升的趨勢，財(cái)政支出的壓力使各國政府都十分關(guān)切醫(yī)療體制的財(cái)力可持續(xù)問題，通過何種機(jī)制建立更加公正、有效、可持續(xù)的醫(yī)療體制，成為絕大多數(shù)工業(yè)國家決策者關(guān)心的問題。

　　然而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革所面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)是多重信息不對稱問題，患者與醫(yī)生之間的信息分布不對稱，醫(yī)生與醫(yī)院管理者之間的信息分布不對稱，醫(yī)院與醫(yī)療行政部門之間的信息分布不對稱，醫(yī)療服務(wù)提供部門與醫(yī)療籌資部門(公共財(cái)政、社會保險、商業(yè)保險、個人出資)之間的信息分布不對稱。面對這一系列信息不對稱，指望市場機(jī)制發(fā)揮作用，無異于緣木求魚。這些不對稱涉及醫(yī)療體制的方方面面與各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療保障制度、醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、醫(yī)藥生產(chǎn)流通制度等。任何一個方面、任何一個環(huán)節(jié)的改革都并非易事。

　　這些不對稱又是動態(tài)的、復(fù)雜的、相互作用的，任何一個方面、任何一個環(huán)節(jié)的變動都可能觸動原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途徑去矯正多重信息不對稱及其引發(fā)的問題，實(shí)在是難上加難。要而言之，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特性，這個領(lǐng)域的任何改革都會涉及如何平衡政府角色與市場角色的問題，都可能關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的最終可及性和服務(wù)質(zhì)量的問題，從而影響整個醫(yī)療體制的效率與公平。

　　美國家庭醫(yī)療保健開支持續(xù)升高

　　根據(jù)世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)的統(tǒng)計(jì)，2000—2006年，美國普通家庭的醫(yī)療保險費(fèi)用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。高額的醫(yī)療費(fèi)用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2009年，美國的醫(yī)療保健開支2.4萬億美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是OECD成員國人均數(shù)字的一倍。另據(jù)美國國家健康醫(yī)療聯(lián)合會(National Coalition on Health Care)估計(jì)，到2017年，美國的醫(yī)療保健費(fèi)用將增加到4.3萬億美元，占GDP的20%，而主要發(fā)達(dá)國家平均比重約10%。

　　雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量直接涉及一個國家內(nèi)部幾乎每個家庭、每個人的切身利益，但普通民眾卻沒有能力對其進(jìn)行準(zhǔn)確的辨別和選擇。通過何種機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行控制，既體現(xiàn)公益性，又調(diào)動積極性，迄今為止也沒有哪個國家的探索成為完美的典范，更沒有哪個國家完美解決了醫(yī)療問題?；蛟S正是由于這個原因，美國談?wù)撫t(yī)療體制改革已經(jīng)上百年，但時至今日也沒有太大進(jìn)展;英國雖然曾經(jīng)一度宣稱建立了世界上最好的醫(yī)療體制，但是同樣沒有解決好財(cái)政資源可持續(xù)性的問題;包括日本、新加坡、中國臺灣和香港在內(nèi)的亞洲社會同樣面臨這方面的挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革的復(fù)雜性和艱巨性，可以從美國的情況看得更具體一點(diǎn)。美國是世界上歷屆領(lǐng)導(dǎo)人倡議醫(yī)療改革最多的國家之一，但是至今沒有建立一個基本有效的醫(yī)療體制。

　　在美國的醫(yī)療體制下，資源投入和醫(yī)療費(fèi)用增長極快，但醫(yī)療保障和服務(wù)所取得的社會效果卻不盡如人意。近十年來，美國醫(yī)療保險費(fèi)用的增速是其物價上漲速度的四倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升。高額的醫(yī)療費(fèi)用增長使美國成為目前世界上人均醫(yī)療保健投入最高的國家之一，但與此同時，美國卻是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋的國家。

　　1993年克林頓政府欲推行醫(yī)療改革的時候，美國約有3700萬人沒有任何健康保險，至2009年奧巴馬政府試圖推行新的改革時，美國大約有5000萬人沒有任何健康保險。其中，65歲以上人口中沒有任何健康保險的比重高于其他年齡群體，而少數(shù)擁有保險的人卻使用了大部分的醫(yī)療保險金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅1%的美國人口就花費(fèi)了全部醫(yī)療保健支出的27%。另據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)顯示，在超過4500萬沒有醫(yī)療保險的人中，80%為工薪家庭，占到美國總?cè)丝诘?5%。哈佛大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，美國當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫(yī)療保險費(fèi)用而破產(chǎn)。

　　盡管美國把大規(guī)模的資金投入到醫(yī)療保健領(lǐng)域，但包括嬰兒死亡率、人均預(yù)期壽命、心臟病患者生存率等在內(nèi)的各項(xiàng)健康指標(biāo)，都遠(yuǎn)低于OECD成員國的平均值，在OECD成員國排名中墊底。2007年，美國人平均壽命為77.9歲，嬰兒死亡率為6.7‰。除了以上提到的醫(yī)療健康保險覆蓋不足外，另一個重要原因是現(xiàn)有的醫(yī)療體系投入使用不合理。在奧巴馬政府改革之前，有統(tǒng)計(jì)顯示，美國80%的醫(yī)療開支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先進(jìn)的醫(yī)療條件、昂貴的醫(yī)療花銷與糟糕的醫(yī)療局面形成巨大反差，這在醫(yī)療改革領(lǐng)域被稱為典型的“美國病”（American Sickness）。美國醫(yī)療體制顯然存在重大缺陷，亟待改革。

　　美國的醫(yī)療體制改革始于一個世紀(jì)以前。1912年老羅斯福競選總統(tǒng)時就提出了醫(yī)改的設(shè)想，那時短命的中華民國才剛剛成立。小羅斯福的新政期間，這個話題被重新提起。二戰(zhàn)結(jié)束時，杜魯門曾希望推動“強(qiáng)制性養(yǎng)老保險”。這時，中國的抗日戰(zhàn)爭剛剛結(jié)束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特總統(tǒng)都曾在醫(yī)改方面有所動作。在他們的任期內(nèi)，中國正進(jìn)行社會主義教育運(yùn)動和“文化大革命”。大約二十年前，克林頓剛剛登上總統(tǒng)寶座時又大聲疾呼，希望建立一種“永遠(yuǎn)存在、不可能被人褫奪的醫(yī)療保障體制”。一時間風(fēng)起云涌，但很快無疾而終。在一百年的時間里，美國的醫(yī)改使人想起希臘神話里的西西弗斯，他不斷試圖把一塊巨石推上山頂，而每次快到達(dá)山頂時巨石又滾落山腳，如此永無止境地重復(fù)下去。這個狀況一直到持續(xù)到國會最近終于通過了奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改方案。

　　醫(yī)療改革難題之一：牽連甚廣

　　為什么美國的醫(yī)改如此困難、如此耗費(fèi)時日呢?其中一個重要的原因是，在美國很少有一項(xiàng)政策像醫(yī)療政策那樣會涉及如此多的政策環(huán)節(jié)，又牽扯那么龐大的公眾群體和利益集團(tuán)。要改革美國的醫(yī)療體系，既要考慮如何通過改變現(xiàn)有的保險體系提高健康保險覆蓋面，又要考慮如何通過對醫(yī)療服務(wù)體系的改革降低成本、提高效率。如果僅僅實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不對其醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行適當(dāng)控制，同樣無法實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。但是通過何種手段進(jìn)行控制，卻并不容易決定。

　　早在1993年克林頓政府的醫(yī)療改革計(jì)劃中，就曾嘗試通過增強(qiáng)商業(yè)保險公司的競爭、促使醫(yī)藥和醫(yī)院整合等方式，在不改變醫(yī)療保障和服務(wù)領(lǐng)域高度私有化的現(xiàn)狀與維持市場機(jī)制的前提下，降低醫(yī)療服務(wù)的成本。但要建立這樣的機(jī)制談何容易，所以最終并沒有找到理想的方案。在奧巴馬政府推行新的醫(yī)改計(jì)劃之前，許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家就已經(jīng)針對美國的情況指出，醫(yī)療領(lǐng)域的服務(wù)不同于一般的商品供應(yīng)，市場機(jī)制有時并不管用，美國建有世界上最徹底的基于市場競爭的私營醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，成本很高，卻嚴(yán)重缺乏效率。

　　美國的媒體曾以裝修房屋來比喻國家醫(yī)療體系改革的難度：假如福利改革就像翻修廚房，增加聯(lián)邦醫(yī)療保險處方藥物的利潤就像將后門廊延長一大截，那么重建醫(yī)療衛(wèi)生體系更像是拆掉所有墻壁，重新安裝全部的水管、通風(fēng)管以及電線。改革的每一個步驟都極其復(fù)雜，稍有差池，便不知伊于胡底了。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，除了需要擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，另外一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)是如何協(xié)調(diào)財(cái)源與公平的關(guān)系，確保改革后醫(yī)療體制的可持續(xù)性。在這方面，一些歐洲傳統(tǒng)福利主義國家提供了很好的例證。歐洲最早將醫(yī)療納入現(xiàn)代國家福利體系，由政府出資保障全民醫(yī)療保健的可及性是不少歐洲福利國家的一項(xiàng)傳統(tǒng)。

　　至今，德國、荷蘭等國家仍然堅(jiān)持超高規(guī)模的政府籌資，荷蘭新修訂的醫(yī)療福利方案仍在著重?cái)U(kuò)大基本醫(yī)療的范圍，但這些國家的醫(yī)療成本都很高，如德國的醫(yī)療成本之高僅次于美國和瑞士，每年政府的醫(yī)療支出高達(dá)1400億歐元，每年的醫(yī)療資金缺口高達(dá)數(shù)十億歐元。而另外一些歐洲國家，如葡萄牙、愛爾蘭、希臘等國，其醫(yī)療體制的融資能力本來就嚴(yán)重不足，近年來又出現(xiàn)急劇衰退。還有些國家，醫(yī)療投入雖然仍在增長，但是其“保健不平等”的問題卻日益突出。例如在英國，不同群體、地區(qū)之間醫(yī)療保健差距隨著社會經(jīng)濟(jì)分化程度的加深而擴(kuò)大，兩個地區(qū)嬰兒出生時預(yù)期壽命的差距最高達(dá)到十年。

　　與美國不同，英國自第二次世界大戰(zhàn)后的1946年就開始實(shí)施全民醫(yī)療服務(wù)制度(National Health Service，NHS)，其奉行的準(zhǔn)則是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的全面服務(wù)”，這種具有社會福利性質(zhì)的公醫(yī)制度已運(yùn)行了半個多世紀(jì)之久。英國體制強(qiáng)調(diào)廣泛平等地享受醫(yī)療服務(wù)，政府主要通過稅收資助全國性醫(yī)療服務(wù)，長期以來實(shí)施國家預(yù)算型醫(yī)療保險制度。政府的積極參與較好地保證了醫(yī)療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫(yī)療服務(wù)，而且衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較高，醫(yī)療保險同預(yù)防保健、初級保健做到了較好結(jié)合。

　　但是這一體系必須以雄厚的國家財(cái)力為后盾，隨著政府赤字的不斷攀升，醫(yī)療領(lǐng)域的開支越來越成為英國政府的沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)資料，2012—2013財(cái)年，英國醫(yī)療保障體系的年預(yù)算為1080億英鎊，約占英國GDP的9.4%。除了巨大赤字以外，隨著時間流逝，英國醫(yī)療體制的“低效”也變得與它的“公平免費(fèi)”一樣出名，機(jī)構(gòu)臃腫、體系龐雜、人員冗余嚴(yán)重、效率低下已變成了該體制的沉疴。手術(shù)排隊(duì)時間長不說，每年還有上十萬個手術(shù)要被迫取消。

　　從20世紀(jì)80年代撒切爾改革時期開始，英國就在尋找新的醫(yī)療改革方案，試圖能夠提升醫(yī)療服務(wù)的效率、降低醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)，撒切爾政府曾試圖大幅度縮減，甚至取消全民福利式的健康福利體系，但是始終沒有找到NHS的替代方案。1997年之后，布萊爾、布朗工黨政府以及當(dāng)前的卡梅倫政府都在持續(xù)尋求新的方案，以提升“效率”的名義改革舊的醫(yī)療體系。但是持續(xù)的以“私有化”和“市場化”為旨?xì)w的改革，似乎已經(jīng)使英國的醫(yī)療體系陷入了“效率”的誤區(qū)。

　　自2010年起，英國啟動了NHS有史以來規(guī)模最大的改革計(jì)劃，表面的理由是解決“看病難”的問題，實(shí)際上最核心的內(nèi)容是建立內(nèi)部競爭機(jī)制，提高效率，以降低醫(yī)療體制的營運(yùn)成本。于是全國保健計(jì)劃的預(yù)算被大幅裁減，醫(yī)院被大規(guī)模地重新推向市場。在這一背景下，深諳英國醫(yī)療改革計(jì)劃的英國醫(yī)學(xué)學(xué)會負(fù)責(zé)人作出了大膽的預(yù)言：按照英國目前的醫(yī)療改革計(jì)劃，英國的全民醫(yī)療服務(wù)制度將極有可能演變?yōu)?ldquo;類似美國的以市場為基礎(chǔ)的保健系統(tǒng)”，付錢者或者購買了保險的人將得到比較好的服務(wù)，不付錢、不買保險、依賴國家醫(yī)療的人將得到較差的服務(wù)，或完全沒有醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療改革難題之二：綁架決策

　　其次，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革通常所牽涉的相關(guān)利益群體非常多，情況異常復(fù)雜，往往導(dǎo)致強(qiáng)勢利益集團(tuán)阻礙改革或綁架決策。

　　醫(yī)療體系本身的環(huán)節(jié)繁多，醫(yī)療產(chǎn)品供需體系復(fù)雜，這造成在任何一個國家任何一項(xiàng)醫(yī)療政策的制定或改變，都可能觸及范圍很廣的社會群體的利益。不管在哪里，醫(yī)療改革不僅會影響到一般公眾的權(quán)利和利益，最主要的是會影響到相關(guān)商業(yè)群體的利益。不過這兩種影響的政治后果并不一樣。對廣大公眾而言，不管醫(yī)療改革是增減支付水平，還是增減受益程度，他們個人會感到不同程度的欣慰或壓力，但這種感受是彌漫性的、輕度的。而對相關(guān)商業(yè)群體而言，不僅醫(yī)改的總體走向，而且醫(yī)改的具體措施都可能極大地影響其盈利前景，甚至生死存亡。因此在醫(yī)改政策形成過程中，一般民眾雖然各有傾向，但未必會投入很多資源(時間、精力、金錢、人脈關(guān)系)去影響決策，而那些商業(yè)利益集團(tuán)就不同了。為了爭取長期受益或避免長期利益受損，它們會迅速行動起來，投入巨大的資源去影響那些參與決策的機(jī)構(gòu)和個人，以求影響最終的決策。

　　客觀地說，醫(yī)療政策的制定，也許確實(shí)應(yīng)該聽取相關(guān)利益集團(tuán)的意見，這不僅僅因?yàn)樗鼈兪鞘芨母镉绊懽钌钋械睦嫦嚓P(guān)方，還因?yàn)樗鼈冋加信c醫(yī)療改革相關(guān)的各種信息(比如藥品的真實(shí)成本，保險運(yùn)作中經(jīng)常遇到的問題以及解決的途徑等)，而這些信息政府部門未必清楚。為方便非政府組織和利益集團(tuán)參與醫(yī)療政策形成過程，不少國家和地區(qū)還設(shè)置了專門的渠道或平臺，例如歐盟設(shè)立的“醫(yī)療論壇”(Health Forum)，就是用作在歐盟層面制定醫(yī)療政策時吸納相關(guān)利益集團(tuán)意見的平臺之一。 然而在正常表達(dá)意見和利益訴求之外，許多利益集團(tuán)往往會因改革可能觸犯它們的利益，而想方設(shè)法干擾和阻礙政策制定。這些利益集團(tuán)主要是商業(yè)保險公司、醫(yī)療藥品和器械的生產(chǎn)商、零售商、醫(yī)院，尤其是醫(yī)師群體等。在不少國家的全國性政治中，醫(yī)師協(xié)會、護(hù)士協(xié)會都扮演舉足輕重的角色;在與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的決策領(lǐng)域，它們更是牽動大局。這些利益集團(tuán)的訴求未必一致，更多的情況下是相互矛盾，甚至相互沖突的。只要情況許可，為了各自不同的利益，它們往往會相互攻訐、相互拆臺、相互挖墻腳，千方百計(jì)尋找否決對立面提案的機(jī)會。因政策選擇無法合理平衡各方的利益或協(xié)調(diào)各種分歧，醫(yī)療改革很容易被拖延，甚至夭折。相互沖突的利益集團(tuán)大量聚集，這也是許多國家醫(yī)療改革過程中無法突破的一道決策難題。

　　美國是醫(yī)療改革受利益集團(tuán)阻撓最嚴(yán)重的國家之一。如上所述，上百年來，美國歷屆總統(tǒng)都或真心，或半心半意地推動過醫(yī)療保障方面的改革計(jì)劃，但基本上都以流產(chǎn)告終。可以毫不夸張地說，這無不是那些相關(guān)商業(yè)利益集團(tuán)有組織地游說、抵制的結(jié)果。

　　克林頓政府曾推出過雄心勃勃的醫(yī)改計(jì)劃，其方向與現(xiàn)今的奧巴馬新政大同小異，即向當(dāng)時沒有任何醫(yī)保的3700萬美國人提供政府醫(yī)療保險，同時在醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競爭”，以控制醫(yī)療成本。然而這一方案最終招致了由醫(yī)師團(tuán)體、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥協(xié)會、商業(yè)保險公司和投資人組成的利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對，它們結(jié)成聯(lián)盟，花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，甚至和反對黨聯(lián)合起來操縱民調(diào)，將克林頓的方案批得一無是處，使改革計(jì)劃最終破產(chǎn)。

　　2008年，奧巴馬總統(tǒng)競選成功后致力于推動新的醫(yī)療改革，他甚至曾在面對參眾兩院議員時動情地表示：“我不是第一個進(jìn)行醫(yī)保改革的總統(tǒng)，但我決心成為最后那個讓改革實(shí)現(xiàn)的人。”可惜這樣的豪言壯語并沒有給他帶來好運(yùn)。面對美國近5000萬人口沒有任何醫(yī)療保險的挑戰(zhàn)，奧巴馬醫(yī)療改革計(jì)劃的關(guān)鍵是要建立一個公私合營的醫(yī)保體制，由政府提供“公共醫(yī)保選擇”，以保障低收入者能享受醫(yī)保;同時通過公私醫(yī)保競爭，降低醫(yī)療價格。這樣一來，市場便由原先的私營保險企業(yè)獨(dú)大，變?yōu)楣讲⒘?，不僅普通民眾可以購買價格相對較低的公立保險，而且可以促進(jìn)競爭，降低總體醫(yī)療成本。

　　但是這樣的改革計(jì)劃觸及了美國龐大的利益集團(tuán)的神經(jīng)，其中利益受該計(jì)劃影響最大的是私營商業(yè)保險公司。在美國3億多人口中，70%的醫(yī)保由私營保險公司提供，它們是現(xiàn)行體制下最大的受益集團(tuán)。從2000年到2007年，美國最大的十家商業(yè)醫(yī)療保險公司盈利增長428%。

　　如果按照奧巴馬的新改革計(jì)劃，在私營醫(yī)保之外，政府將向市場提供一個公共醫(yī)保選項(xiàng)。這樣，醫(yī)保市場就會被分割，因?yàn)楫?dāng)市場出現(xiàn)公、私兩種醫(yī)保產(chǎn)品時，個人和企業(yè)就可以根據(jù)自己的需求或共同需求在兩種醫(yī)保產(chǎn)品中作出選擇。起初，那些私營保險公司認(rèn)為，政府能夠提供的保險質(zhì)量肯定遠(yuǎn)低于私人保險公司的產(chǎn)品，因此沒有太大擔(dān)心。但是后來有大量調(diào)研報(bào)告顯示，如果引入政府公共醫(yī)保，目前使用商業(yè)醫(yī)保的人群將有2/5會轉(zhuǎn)向公有醫(yī)保，這便激起了私營醫(yī)保公司集團(tuán)的強(qiáng)烈反彈。

　　除了私營商業(yè)保險公司以外，醫(yī)藥制造公司、醫(yī)師團(tuán)體以及醫(yī)院也會受到潛在的影響。由于新的醫(yī)保計(jì)劃可能增加普通藥物的使用，因此許多醫(yī)藥界的代表是支持改革的，美國藥物研究和制造商協(xié)會的許多注冊企業(yè)甚至曾一度出資幫助奧巴馬推動醫(yī)改立法。但是美國和國際大型原研藥生產(chǎn)商則對新的改革計(jì)劃充滿敵意，因?yàn)樗鼈兩a(chǎn)的那些昂貴藥品只有在私營醫(yī)保體系下才有市場。美國的醫(yī)師團(tuán)體因擔(dān)心政府增大對醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管可能影響到自己的高收入，也采取了不同程度的行動。

　　美國利益集團(tuán)為阻撓奧巴馬醫(yī)改方案花費(fèi)巨資展開游說

　　據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，截止到2009年10月，包括醫(yī)藥和保險公司在內(nèi)的美國六大商業(yè)利益集團(tuán)為了阻止奧巴馬醫(yī)改方案的通過，在短短幾個月的時間里就在廣告和對國會議員的政治獻(xiàn)金方面花費(fèi)了3.8億美元的巨資，而在國會對這項(xiàng)政策進(jìn)行游說的注冊人員數(shù)量已經(jīng)超過國會議員數(shù)量的6倍。

　　在奧巴馬推行新的醫(yī)療改革計(jì)劃過程中，相關(guān)利益團(tuán)體游說政府的力度可以說達(dá)到了歷史空前的水平。2010年3月，奧巴馬政府最終通過了一項(xiàng)名為“‘可以負(fù)擔(dān)得起’的醫(yī)改法案”(Affordable Care Act，ACA)。這項(xiàng)法案規(guī)定，所有美國公民都將獲得一份醫(yī)保。配合這一要求，法案還規(guī)定，商業(yè)保險公司必須接受所有參保申請，不得因申請人先前的狀況而拒絕申請，這激起了保險公司更加強(qiáng)烈的反對。在各種強(qiáng)勢利益集團(tuán)的推波助瀾下，奧巴馬醫(yī)改方案出臺后受到來自各方的挑戰(zhàn)，并被以“違憲”為由上訴到美國最高法院。

　　2012年6月底，最高法院作出5對4的裁決，宣布奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案核心內(nèi)容沒有違反憲法。然而這并不意味著美國從此就加入了全民醫(yī)保的行列。根據(jù)歐盟的最新報(bào)告，在有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歐盟22國(歐盟共有27國)中，14國實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，其余8國的覆蓋率也都在95%以上。按照美國國會預(yù)算辦公室的最新估計(jì)，即使全面落實(shí)奧巴馬醫(yī)改法案，十年后，也就是到2022年，依然會有高達(dá)3000萬人沒有醫(yī)療保險，占美國人口1/10左右，參保率低于歐盟國家1980年的平均水平。

　　更麻煩的是，美國的政治版圖在2022年以前就可能會發(fā)生變化。最高法院的裁決公布后，共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼馬上作出回應(yīng)：最高法院僅僅認(rèn)為奧巴馬的法案不違憲，并沒有說它是一個好法案;如果他自己當(dāng)選下任總統(tǒng)，上任第一天就會廢除這項(xiàng)法案。羅姆尼的發(fā)言人也宣布，在最高法院裁決公布后一個半小時內(nèi)，已收到支持羅姆尼競選的30萬美金捐款。由此可想而知，圍繞全民醫(yī)改理念的戰(zhàn)斗還會在美國持續(xù)下去。一旦反對醫(yī)改的人坐上美國總統(tǒng)的位置，奧巴馬的醫(yī)改有可能功虧一簣。

　　除美國以外，利益集團(tuán)影響醫(yī)療改革政策制定的例子不勝枚舉。有人可能認(rèn)為只有在英、美等自由資本主義國家，利益集團(tuán)阻撓決策的現(xiàn)象才比較嚴(yán)重，而在社會市場主義或福利主義傳統(tǒng)的國家，利益集團(tuán)的影響可能會不大，但事實(shí)并非完全如此。

　　以德國為例，2006年德國聯(lián)邦政府試圖推出新的醫(yī)改法案，計(jì)劃將占全民0.2%的人口納入醫(yī)保全覆蓋，同時解決德國醫(yī)療成本過高的問題。為此，新方案計(jì)劃實(shí)行新的“衛(wèi)生基金”，通過稅收為醫(yī)療保險體系注入更多資金，要求收入低于一定水平的公民必須在國家規(guī)定的法定保險公司購買醫(yī)療保險。但該項(xiàng)方案同時規(guī)定，私人保險公司必須提供類似法定醫(yī)療保險公司那樣的“基本服務(wù)”，允許個人在選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方面有更多選擇，通過加強(qiáng)公、私機(jī)構(gòu)之間的競爭降低成本。

　　這引起了德國相關(guān)利益集團(tuán)的強(qiáng)烈不滿，它們聯(lián)合起來對聯(lián)邦議院進(jìn)行游說。2007年2月，新方案雖然獲得通過，但是原本計(jì)劃于同年7月實(shí)行的“衛(wèi)生基金”計(jì)劃，被強(qiáng)制延緩至2009年1月實(shí)施。再次，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革常常觸及意識形態(tài)最核心的辯論，有時甚至引發(fā)黨派之間、不同社會團(tuán)體之間的強(qiáng)烈斗爭。

　　從各國開展醫(yī)療改革的實(shí)踐來看，醫(yī)改政策的走向總是會受到該國或地區(qū)特定時期意識形態(tài)因素的影響。例如有人提出，英國自撒切爾政府以來的醫(yī)療改革完全是由三個主流意識形態(tài)所引導(dǎo)和塑造的：自由市場經(jīng)濟(jì)、通過競爭提高質(zhì)量、病人選擇。加拿大在20世紀(jì)90年代的醫(yī)療改革主要受到改革家根深蒂固的“分權(quán)主義”的影響，澳大利亞的改革則主要受到“全面私有化”這一意識形態(tài)因素的塑造。

　　然而大多數(shù)情況下，意識形態(tài)并不是統(tǒng)一的，也不是靜態(tài)的，而是充滿內(nèi)在矛盾、不斷演化的。醫(yī)療改革的政策制定，除了會因觸及廣泛的利益而充滿挑戰(zhàn)之外，往往還會激起意識形態(tài)領(lǐng)域的嚴(yán)重沖突。醫(yī)療領(lǐng)域本身就是一個容易引發(fā)倫理爭論的領(lǐng)域，作為一項(xiàng)服務(wù)和職業(yè)的醫(yī)療與社會倫理之間的沖突是一個老生常談的話題，但是除了這種一般倫理層面的爭論外，醫(yī)療領(lǐng)域往往還會因改革而激起更深刻、更廣泛的意識形態(tài)方面的分歧，進(jìn)而引發(fā)不同黨派和團(tuán)體之間的沖突和斗爭。

　　這是因?yàn)闊o論在哪個國家，醫(yī)療領(lǐng)域的改革都必須面對這樣一些基本的問題：醫(yī)療服務(wù)到底更多的是一種商品，還是在相當(dāng)大程度上具有公益性?應(yīng)該用何種手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性?是市場主導(dǎo)，還是政府主導(dǎo)?對這些問題的回答，不僅關(guān)系到整個醫(yī)改政策的頂層設(shè)計(jì)，而且觸及當(dāng)代政府最基本的路線之爭和意識形態(tài)分野：積極的政府干預(yù)主義抑或政府不作為的自由放任主義？因此任何國家醫(yī)療政策或體制的改變都會充滿因意識形態(tài)紛爭而起的黨派或社會團(tuán)體之爭。

　　從多數(shù)國家改革的經(jīng)驗(yàn)來看，在那些自由主義和基督教新教影響較大的國家，醫(yī)改最容易引發(fā)倫理與意識形態(tài)爭論。例如在美國，與醫(yī)改相關(guān)的觀念與意識形態(tài)紛爭似乎從來就沒有停止過。一方面，自由主義和個人主義至上的價值觀占絕對主流，美國社會對國家干預(yù)市場、政府控制社會的疑慮根深蒂固;另一方面，美國是當(dāng)今世界最大的清教徒國家，正如一位學(xué)者所注意到的那樣，清教徒殖民主義留給美國的一項(xiàng)重要“遺產(chǎn)”就是極力把任何政治和政策分化轉(zhuǎn)化為“道德辯爭”(moral dispute)。這種將政策之爭引入道德辯爭的情況，在醫(yī)療改革領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出。

　　在美國歷次醫(yī)療改革過程中，美國的政黨與立法者都會將意識形態(tài)的偏好引入對各種改革計(jì)劃的考量。各方面意識形態(tài)分歧最嚴(yán)重的一項(xiàng)內(nèi)容是，在美國這樣一個復(fù)雜的、以公私混合融資為特點(diǎn)的醫(yī)療體系中，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮何種角色?

　　從克林頓和奧巴馬兩屆政府實(shí)施醫(yī)療改革的過程來看，反對黨共和黨及相關(guān)利益集團(tuán)十分善于利用民眾根深蒂固的“小政府、大社會”理念，用它作為意識形態(tài)的矛頭指向改革者。在1993年克林頓政府推行醫(yī)改計(jì)劃時，美國醫(yī)師協(xié)會、保險公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)就花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，它們攻擊克林頓的理由是：醫(yī)療改革計(jì)劃本質(zhì)上是“大政府、高稅收”，這徹底違背了“美國中產(chǎn)階級的道德觀”。

　　2008年，奧巴馬上臺以后提出的建立政府運(yùn)行的醫(yī)療保險項(xiàng)目的改革計(jì)劃，同樣觸動著美國“自由市場”這根社會神經(jīng)。 奧巴馬政府試圖推行新的醫(yī)療改革政策時，美國正遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)的重創(chuàng)。2009年度美國財(cái)政赤字預(yù)期達(dá)到1.75萬億美元，占美國GDP的比重超過12%，在這樣的財(cái)政狀況下，美國政府能否支撐這一改革計(jì)劃，成為兩黨斗爭的焦點(diǎn)。奧巴馬的改革計(jì)劃從一開始就被共和黨徹底否定和抨擊。多數(shù)共和黨人認(rèn)為，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心而非以政府為中心的醫(yī)改計(jì)劃，奧巴馬所要推行的醫(yī)改計(jì)劃會使美國目前已經(jīng)超過萬億的財(cái)政赤字雪上加霜，影響經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。

　　正是由于這種意識形態(tài)考量優(yōu)先，導(dǎo)致許多原本屬于純粹政策范疇的辯論，被不同立場的政黨和團(tuán)體刻意引導(dǎo)為抽象的道德和理念紛爭，進(jìn)而在全社會制造分歧，阻礙決策。意識形態(tài)因素在美國醫(yī)改中的表現(xiàn)，并不僅僅圍繞“大政府”和“小政府”的理念展開，在許多情況下，反對黨團(tuán)還將“個人選擇自由”這個敏感的政治話題拿出來作為反對改革的理由，認(rèn)為由國家出資建立醫(yī)保并強(qiáng)迫每個個人必須購買醫(yī)保，這觸犯了憲法賦予的個人選擇權(quán)利，從而對改革進(jìn)行大肆攻擊。這方面的意識形態(tài)因素對醫(yī)療改革決策造成的重大影響，可以從奧巴馬醫(yī)改法案獲得通過以后各方面的斗爭中得到印證。

　　2010年3月，奧巴馬政府通過“‘可以負(fù)擔(dān)得起’的醫(yī)改法案”，盡管已經(jīng)作了很大妥協(xié)，但是共和黨人仍然懷疑聯(lián)邦政府沒有能力提供足夠的資金支持，可能提出增稅請求，或最終將新醫(yī)保的財(cái)政責(zé)任推給各州，因?yàn)樾路ㄒ?guī)提出在2013年1月之前，各州必須在聯(lián)邦政府發(fā)布的指導(dǎo)方針下創(chuàng)造一個小企業(yè)和個人更容易獲得的健康保險福利一攬子計(jì)劃。同時規(guī)定：如果一個州放棄自己建立醫(yī)保中心的話，便等于將權(quán)力交給聯(lián)邦政府。這些規(guī)定，激起了共和黨和各州的強(qiáng)烈反彈。

　　2011年1月，共和黨占優(yōu)勢的美國眾議院通過了廢除美國總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)改法案的議案，雖然最終沒有在民主黨占優(yōu)勢的參議院獲得通過，但仍然象征性地貶抑了奧巴馬的改革理念和立法成就。與此同時，美國先后有26個州針對醫(yī)改法案將美國衛(wèi)生部、財(cái)政部和勞工部告上了最高法院，其中一項(xiàng)重要的理由是：新的醫(yī)保法強(qiáng)迫公民購買醫(yī)保，侵犯美國人的基本權(quán)利，因此違憲。2012年6月底，美國最高法院針對醫(yī)改法案核心條款作出了5對4的裁決，宣布強(qiáng)制要求美國民眾購買醫(yī)療保險或支付罰金，并沒有侵犯憲法賦予民眾的個人權(quán)利?？梢?，即使在醫(yī)改法案通過之后，意識形態(tài)領(lǐng)域的分歧和斗爭仍然沒有結(jié)束，反而被反對黨團(tuán)用來作為翻盤的利器。

　　實(shí)際上，醫(yī)療改革過程中的政策制定和決策引發(fā)意識形態(tài)沖突的例子，并不僅僅限于英、美這類自由資本主義傳統(tǒng)占優(yōu)勢的國家。即使在那些有著國家福利主義堅(jiān)實(shí)傳統(tǒng)的歐洲國家，盡管社會對于醫(yī)療服務(wù)的公益性有著較多共識，但隨著經(jīng)濟(jì)、社會各方面條件的變化，尤其是在人口老齡化趨勢加劇、外來移民比重增加，以及政府財(cái)政赤字壓力上升的情況下，不同黨派和社會團(tuán)體也在不斷以新的觀念和立場檢視包括醫(yī)療保健在內(nèi)的社會福利體系。

　　西方國家倡導(dǎo)“社會福利”的本質(zhì)

　　近年來，歐洲不少國家倡導(dǎo)以一種新的“社會福利”(social welfare)觀主導(dǎo)包括醫(yī)療在內(nèi)的社會福利政策的制定。這種新的觀念主要是配合經(jīng)濟(jì)全球化的需要，通過將國家競爭（competitive state）引入社會福利，倡導(dǎo)一種以提升“人力資本”為目標(biāo)的福利觀。由于面臨激烈的國際競爭，國家無法保障自身的經(jīng)濟(jì)安全，因此任何福利投入必須滿足有益于經(jīng)濟(jì)增長的基本條件，應(yīng)當(dāng)以提升對經(jīng)濟(jì)發(fā)展有利的勞動力的“能力”為主。

　　新的觀念與傳統(tǒng)的福利主義意識形態(tài)有著不小的差別，包括醫(yī)療在內(nèi)的“福利”已經(jīng)從過去作為一種包含內(nèi)在價值的“普惠性”目標(biāo)，轉(zhuǎn)變成了服務(wù)于經(jīng)濟(jì)增長與市場競爭的手段。如果任由這樣的觀念主導(dǎo)醫(yī)療政策的制定，勢必出現(xiàn)國家從醫(yī)療保健領(lǐng)域退縮的趨勢。

　　最后，醫(yī)療改革對政策參照、政策比較的要求非常高，能否合理吸收他國經(jīng)驗(yàn)、避免被錯誤經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)誤入歧途，將在很大程度上決定醫(yī)療政策制定的質(zhì)量。

　　通過學(xué)習(xí)或借鑒他國或地區(qū)的政策來幫助制定自己的政策，在當(dāng)代各國政府的決策和政策制定中扮演著重要的角色。許多國家和地區(qū)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)表明，要制定一套有效的醫(yī)療政策，決策者離不開廣泛參考他國經(jīng)驗(yàn)，只有通過各種形式的學(xué)習(xí)和比較，才能避免在政策制定中少走彎路，更好地?cái)M定適宜自身?xiàng)l件的改革計(jì)劃，這使得各種形式的政策學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)比較成為醫(yī)療改革政策制定中十分普遍的現(xiàn)象。

　　然而無論從理論上還是實(shí)踐上，醫(yī)療改革的政策設(shè)計(jì)都十分復(fù)雜，學(xué)習(xí)借鑒起來并不那么容易。目前世界上還沒有哪個國家的醫(yī)療體系得到完全一致的認(rèn)可，可以作為普遍效仿的典范。一個優(yōu)良的醫(yī)療體系，總是在某些方面、某些環(huán)節(jié)表現(xiàn)出優(yōu)越性，而在另一些方面存在制度性的缺陷。例如美國可能擁有世界上私有化程度最高、醫(yī)療水平最高的醫(yī)療體制，但是卻嚴(yán)重缺乏公正性，資源浪費(fèi)極其嚴(yán)重。

　　英國以政府干預(yù)為主的醫(yī)療模式，是世界上最早實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，但醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作效率卻十分低下，平均每位需要就診的病人要等待四個月，每年有五萬名患者要等一年或是更長時間才能入院。英國醫(yī)療體制對政府財(cái)力也提出了很高的要求，任何一個想借鑒英國經(jīng)驗(yàn)的國家都得考慮財(cái)政可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。

　　在醫(yī)療體制方面，中國的歷史經(jīng)驗(yàn)也有值得學(xué)習(xí)借鑒的地方。新中國成立后，曾一度在廣大農(nóng)村地區(qū)建立合作醫(yī)療模式。在1978年的阿拉木圖會議上，世界衛(wèi)生組織對中國低成本、廣覆蓋的模式推崇備至。但這一時期的醫(yī)療模式同樣有缺陷，當(dāng)時主要是一種保障水平較低的覆蓋，地區(qū)差異比較大，政府資金參與的作用較少。如果今天的改革要研究如何提高政府資金參與的效果，那么這一模式所能提供的借鑒顯然不多。

　　英國學(xué)者阿蘭·基勒斯(Alan Gillies)在其題為“什么造就一個好的醫(yī)療體制：比較、價值與動力”一書中，系統(tǒng)比較了各國醫(yī)療體制的優(yōu)劣。他發(fā)現(xiàn)，每個國家的醫(yī)療體系都不完美，都有這樣那樣的缺陷。一個希望能夠?qū)崿F(xiàn)廣覆蓋、公平的醫(yī)療體系，可能會犧牲醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，而一個自身運(yùn)轉(zhuǎn)有效且能夠提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)體制，則可能缺乏基本的公平性?；账沟慕Y(jié)論是，所有的醫(yī)療體制都必須在自身的社會價值（例如公平、效率、自由等）與各種驅(qū)動因素（例如大眾需求、集團(tuán)利益、財(cái)政能力）之間，尋求一種平衡。

　　由于并不存在一個在各方面都比較優(yōu)良的醫(yī)療體制，這意味著當(dāng)代政府醫(yī)療改革政策的制定，需要廣泛參考各國經(jīng)驗(yàn)。許多西方發(fā)達(dá)國家在進(jìn)行醫(yī)療體制改革時，也常常通過政策學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)比較進(jìn)行政策制定。有些國家為了系統(tǒng)比較他國經(jīng)驗(yàn)、研究符合國情的醫(yī)療政策，甚至成立了專門服務(wù)于政府決策的醫(yī)療政策研究機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)在制定本國醫(yī)療政策中發(fā)揮著極其重要的作用。

　　然而并不是所有的政策學(xué)習(xí)和政策比較都能帶來好的結(jié)果，在學(xué)習(xí)和比較的過程中，被錯誤的信息或?qū)W習(xí)對象引入歧途的例子也不在少數(shù)。在醫(yī)療改革領(lǐng)域，拉美國家的改革經(jīng)歷就提供了反例。

　　拉美地區(qū)醫(yī)療改革中臭名昭著的“智利模式”

　　20世紀(jì)90年代，拉美國家曾形成過多達(dá)13種不同的醫(yī)療模式。但在當(dāng)時世界銀行的推薦下，智利地區(qū)的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)被當(dāng)作樣板成為最有影響力的政策模式。這一模式的核心是試圖通過推行結(jié)構(gòu)性的私有化改革實(shí)現(xiàn)降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率的目的。對這一時期拉美地區(qū)醫(yī)療改革實(shí)踐的研究表明，那些試圖借鑒智利模式改革本國醫(yī)療體系的國家最終陷入了嚴(yán)重私有化的誤區(qū)，產(chǎn)生了極其惡劣的后果，使得“智利模式”后來變得臭名昭著。

　　為什么不是所有的政策學(xué)習(xí)或借鑒都能成功?究其背后的原因，有人總結(jié)了三種失敗的政策借鑒，分別是：“不知情的政策借鑒”（uninformed transfer）、“不全面的政策借鑒”（incompleted transfer）以及“不適當(dāng)?shù)恼呓梃b”（inappropriate transfer）。

　　第一種情況主要是對想要學(xué)習(xí)借鑒的他國政策了解不充分而導(dǎo)致失敗;第二種情況是對他國的政策學(xué)習(xí)借鑒不全面而導(dǎo)致失敗;第三種情況雖然充分了解并完全借鑒了他國政策，但因經(jīng)濟(jì)、社會、政治或意識形態(tài)條件“水土不服”而導(dǎo)致失敗。

　　除此之外，還有一種比較常見的情況，就是在政策學(xué)習(xí)過程中，懷著不同目的的政策專家、利益團(tuán)體常常會將符合他們自身利益，但未必符合公共利益的經(jīng)驗(yàn)和模式向決策者推銷和兜售，導(dǎo)致決策者被引導(dǎo)至錯誤的方向，拉美國家醫(yī)療改革的經(jīng)歷就屬于這種情況。

　　無論上述哪種情況，似乎均對決策者的學(xué)習(xí)和決策能力提出了高要求，各國政府在醫(yī)療政策的制定過程中，如何能夠既廣泛學(xué)習(xí)、參考他國經(jīng)驗(yàn)，又避免被錯誤的信息和經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)而誤入歧途，這對決策能力和決策體制提出了很高要求。