大家都知道集采政策“以量換價(jià)”，“批發(fā)價(jià)”直接成為“零售價(jià)”，減輕廣大患者的用藥負(fù)擔(dān)。但是，近年來(lái)，每到國(guó)家組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)之前，網(wǎng)絡(luò)上都會(huì)出現(xiàn)鋪天蓋地、聲勢(shì)浩蕩對(duì)仿制藥和原研藥的討論，今年也不例外。“公立醫(yī)院為何難開(kāi)進(jìn)口藥?原研藥去哪兒了?”“藥品一致性評(píng)價(jià)，真的一致嗎?”“進(jìn)口藥‘退出’公立醫(yī)院/中國(guó)市場(chǎng)”……甚至越是在集采即將開(kāi)始之前，這種聲勢(shì)就越大。眼看2024年第十批國(guó)家集采即將開(kāi)始，筆者想說(shuō)一些事實(shí)，恰逢在今日，筆者有幸參與了由國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格招采司組織的一場(chǎng)座談會(huì)，希望以下分享可以給廣大網(wǎng)友對(duì)集采和仿制藥更全面的認(rèn)識(shí)視角。

一致性評(píng)價(jià)不該被“污名化”

《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》明確要求未通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)的仿制藥將不予再注冊(cè)和注銷(xiāo)其藥品批準(zhǔn)證明文件，且醫(yī)保部門(mén)將一致性評(píng)級(jí)作為集采的門(mén)檻以保障集采中標(biāo)藥品的質(zhì)量。但是，有關(guān)“一致性評(píng)價(jià)”的問(wèn)題一直爭(zhēng)論不休，總結(jié)來(lái)看持懷疑態(tài)度者也不過(guò)兩種聲音：第一，“藥品雖然過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，但是不能等同于和原研藥有相同的效果”;第二，“做了一致性評(píng)價(jià)又能怎么樣?評(píng)價(jià)的時(shí)候藥企做合格藥，誰(shuí)知道做完評(píng)價(jià)又會(huì)不會(huì)偷工減料、以次充好?”針對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題，筆者嘗試進(jìn)行解答。

1.一致性評(píng)價(jià)≠臨床等效?

網(wǎng)絡(luò)上一種很大的聲音到處炒作“目前，國(guó)內(nèi)仿制藥一致性評(píng)價(jià)僅要求評(píng)估藥學(xué)等效和生物等效，因此，僅是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，并不能完全代表臨床等效”，所用的論據(jù)有兩點(diǎn)——藥學(xué)等效性局限性如何如何、生物等效性局限性如何如何，并到處宣揚(yáng)、利用信息不對(duì)稱和知識(shí)壁壘來(lái)誤導(dǎo)群眾。

筆者對(duì)此不敢茍同。首先，一致性評(píng)價(jià)認(rèn)定準(zhǔn)則是“藥學(xué)等效”+“生物等效”=“治療等效”，這并非我國(guó)所獨(dú)創(chuàng)，WHO、歐盟、日本等使用的都是該認(rèn)定關(guān)系，是國(guó)際實(shí)踐和準(zhǔn)則。所以寫(xiě)出“國(guó)內(nèi)一致性評(píng)價(jià)僅要求評(píng)估藥學(xué)等效和生物等效”這種文字是想說(shuō)明什么?說(shuō)明其他國(guó)家地區(qū)不使用該標(biāo)準(zhǔn)?還是說(shuō)其他國(guó)家地區(qū)高于該標(biāo)準(zhǔn)?其次，筆者想問(wèn)，在世界當(dāng)前的金標(biāo)準(zhǔn)如此明確的情況下，又發(fā)明出“臨床等效”的概念是什么意思?“臨床等效”和等式關(guān)系中的“治療等效”是有什么異同之處。想發(fā)明概念出來(lái)炒作，就請(qǐng)給該概念下一個(gè)明確的、被世界范圍內(nèi)基本認(rèn)可的定義。

2.一致性評(píng)價(jià)=一次性評(píng)價(jià)?

有群眾擔(dān)心一致性評(píng)價(jià)僅僅是藥企為了“應(yīng)付檢查”開(kāi)展一次，檢查組離開(kāi)后藥企肯定會(huì)“偷工減料”、“以次充好”、“改變工藝”?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，即懷疑，在藥品的一致性評(píng)價(jià)中，缺乏對(duì)長(zhǎng)期穩(wěn)定性和不同批次之間質(zhì)量差異的驗(yàn)證，這可能導(dǎo)致隨時(shí)間變化及不同批次生產(chǎn)的藥品在質(zhì)量穩(wěn)定性上存在差異，進(jìn)而影響藥品的療效和安全性。

對(duì)此筆者有兩點(diǎn)想說(shuō)。首先，一種藥品無(wú)論多么復(fù)雜，一定有成分、配比、工藝、步驟等可循，這些過(guò)程共同決定著結(jié)果。如同函數(shù)y=f(x1,x2,x3……xn)，當(dāng)x1,x2,x3……xn和函數(shù)關(guān)系確定的時(shí)候，得出的結(jié)果y也一定是確定的。因此，藥監(jiān)部門(mén)審評(píng)批準(zhǔn)藥品時(shí)，已經(jīng)將x1,x2,x3……xn這些“過(guò)程變量”全部鎖定，生產(chǎn)出的產(chǎn)品也是穩(wěn)定且可靠的。

其次，藥監(jiān)部門(mén)對(duì)集采產(chǎn)品年年飛檢，從原料到配方、到生產(chǎn)等全鏈條嚴(yán)格監(jiān)管。更何況，現(xiàn)在企業(yè)自動(dòng)化生產(chǎn)的情況下，不同批次生產(chǎn)的藥品的質(zhì)量穩(wěn)定性是完全可以信賴的。

最后，筆者想補(bǔ)充的是，藥品配比并不是完全100%不可變的，甚至說(shuō)是不可避免、很有必要去調(diào)整的，但是并不是隨意調(diào)整，而是有嚴(yán)格的既定準(zhǔn)則和科學(xué)依據(jù)。美國(guó)有SUPAC(Scale-up and Post-approval Changes)指南文件，我國(guó)也據(jù)此科學(xué)制定出變更指南。

商業(yè)推廣銷(xiāo)售門(mén)檻幾乎為0

銷(xiāo)售藥品往往遵循“高推廣、高成本、高定價(jià)”的老一套的成功經(jīng)驗(yàn)，而集采砍掉了過(guò)高的、不合理的商業(yè)推廣費(fèi)用，大大提升了商業(yè)推廣效率，直接暢通了藥品鏈接醫(yī)生的“通路”。

要知道，在集采前，推廣銷(xiāo)售藥品的“門(mén)檻”極高，只有銷(xiāo)售線路“四通八達(dá)”才能將藥品賣(mài)出去。而建立銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)，需要極高成本，想必可從“300萬(wàn)醫(yī)藥代表”這一數(shù)量中窺一斑而知全豹。

高到離譜的商業(yè)推廣費(fèi)大大抬高了銷(xiāo)售藥品的門(mén)檻，使得“門(mén)外”藥企難以踏入半步，也休想?yún)⑴c到競(jìng)爭(zhēng)中。

然而，隨著時(shí)間的推移，我國(guó)本土藥企不斷壯大，國(guó)產(chǎn)藥品也越來(lái)越經(jīng)得起考驗(yàn)，也想“上桌”拼一拼高低。但是，一方面，“門(mén)外”藥企根本難以承受高昂的商業(yè)推廣費(fèi);另一方面，很多醫(yī)生也信息不對(duì)稱，沒(méi)有充足的時(shí)間、渠道、機(jī)會(huì)去全面了解認(rèn)識(shí)現(xiàn)在的國(guó)產(chǎn)藥，而是只能從上文所說(shuō)的四通八達(dá)的銷(xiāo)售線路中接受著“特定”的醫(yī)生教育，對(duì)國(guó)產(chǎn)藥的“刻板印象”無(wú)從打破。

而集采政策認(rèn)準(zhǔn)藥品的質(zhì)量、價(jià)格和供應(yīng)，砍掉不合理不合規(guī)不合法的商業(yè)推廣費(fèi)，砸掉“門(mén)檻”，在競(jìng)爭(zhēng)場(chǎng)上“掰手腕、較高低”，讓更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品有機(jī)會(huì)參與到競(jìng)爭(zhēng)中。

筆者還想說(shuō)明的是，在藥品大降價(jià)的情況下，筆者從藥企得知，“企業(yè)不是不賺錢(qián)了，而是跟以往‘仿制藥當(dāng)原研藥賣(mài)’相比賺的錢(qián)沒(méi)那么多了”。

而且，藥品鏈接到醫(yī)生的“通路”不僅中標(biāo)仿制藥暢行無(wú)阻，創(chuàng)新藥也一樣可使用該通路，這對(duì)藥企騰出精力和資金去做創(chuàng)新產(chǎn)品也是極為有利的。

國(guó)產(chǎn)藥品效果真的不行嗎?

近來(lái)，“醫(yī)院開(kāi)不到阿奇霉素原研藥”事件受到廣泛關(guān)注，事情源于浙江一位6歲兒童的家長(zhǎng)發(fā)文稱，孩子因支原體肺炎去一家大型綜合醫(yī)院就診，醫(yī)院只能開(kāi)出國(guó)產(chǎn)阿奇霉素注射液，后來(lái)輾轉(zhuǎn)到浙江省兒童醫(yī)院才用上了進(jìn)口的阿奇霉素注射液。后續(xù)，各大媒體一系列“原研藥到底哪去了”“醫(yī)院為何難開(kāi)原研藥”之問(wèn)持續(xù)刷屏，為何熱度如此之高?

答案是這件事再一次落腳在對(duì)國(guó)家集采政策的“批評(píng)”和“暗諷”上。集采藥品價(jià)格通常遠(yuǎn)低于原研藥，部分原研藥不愿意降價(jià)以至于失去相當(dāng)份額的市場(chǎng)，這是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的自然規(guī)律，在筆者看來(lái)無(wú)可厚非。從患者用藥的角度看，在療效相當(dāng)?shù)那闆r下選擇價(jià)格較低的仿制藥難道不是最優(yōu)選嗎?歸根結(jié)底，這折射的是對(duì)國(guó)產(chǎn)仿制藥的不信任，加上一些筆墨的渲染，群眾的反應(yīng)就比較激烈。

在此次會(huì)議上，很多專(zhuān)業(yè)媒體人就阿奇霉素事件進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。實(shí)際上，在使用了國(guó)產(chǎn)阿奇霉素后換用進(jìn)口產(chǎn)品，并不能說(shuō)明國(guó)產(chǎn)藥品的療效不行。一方面，抗菌藥物起效本身就需要一個(gè)時(shí)間過(guò)程，有效殺菌濃度的累積需要從量變達(dá)到質(zhì)變才可顯現(xiàn)療效，另一方面，患者本身或多或少具有一定的耐藥性，起效快慢也因人而異。因此，在短時(shí)間使用國(guó)產(chǎn)阿奇霉素沒(méi)顯效就換用進(jìn)口產(chǎn)品，就能說(shuō)明國(guó)產(chǎn)藥品沒(méi)效果嗎?

當(dāng)然不可如此武斷!俗話講以數(shù)據(jù)說(shuō)話，國(guó)家醫(yī)保局委托首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院張?zhí)m教授就集采藥品做了真實(shí)世界用藥研究，阿奇霉素片也在此列。研究對(duì)比了輝瑞制藥的“希舒美”和浙江華潤(rùn)三九眾益制藥的仿制阿奇霉素，納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的處方數(shù)為4373條，其中原研品種(希舒美)為1752條，集采品種(華潤(rùn)三九)2621條。

結(jié)果顯示，將希舒美與三九的阿奇霉素門(mén)診處方經(jīng)1:1匹配后(匹配容差0.1)，考察兩種品規(guī)的阿奇霉素聯(lián)合使用抗生素的情況，發(fā)現(xiàn)三九較希舒美聯(lián)用多種抗生素的比例較高，有顯著性差異(p=0.005);兩組的用藥療程相當(dāng)，都是10天左右。同時(shí)統(tǒng)計(jì)了阿奇霉素門(mén)診處方中希舒美與三九之間互換情況，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中由希舒美調(diào)整為三九的比例高于三九調(diào)整為希舒美的比例，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.265);服用三九的患者略高于高于希舒美，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.004)。

所以，國(guó)人必須要逐步建立起信心使用仿制藥品，它和原研藥一樣，同樣是治病的良方，甚至部分藥品比原研藥的質(zhì)量還要好，只是我們并未意識(shí)到。

在會(huì)上，還有一個(gè)藥品受到大家的關(guān)注——注射用紫杉醇白蛋白。2020年3月，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布公告稱在境外生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查中新基生產(chǎn)的注射用紫杉醇白蛋白(原研品種)不滿足我國(guó)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理的基本要求，存在生產(chǎn)過(guò)程無(wú)菌控制措施不到位等問(wèn)題，不符合我國(guó)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(2010年修訂)》要求，被暫停進(jìn)口、銷(xiāo)售和使用。

而在紫杉醇白蛋白原研藥被禁止使用的這四年里，中國(guó)的腫瘤患者都無(wú)法使用這款藥品了嗎?事實(shí)是，各醫(yī)院早已習(xí)慣了使用國(guó)產(chǎn)品種，即使原研品種四年后卷土重來(lái)依舊難以撼動(dòng)仿制藥的市場(chǎng)。不少醫(yī)生表示“國(guó)產(chǎn)品種使用完全沒(méi)有任何問(wèn)題，療效依舊，加上納入了集采，降價(jià)后一支才百十塊錢(qián)，大大降低了患者負(fù)擔(dān)”。

如何塑造國(guó)人使用仿制藥的信心?

會(huì)上專(zhuān)家一致認(rèn)為，讓患者更加接受仿制藥就必須解決醫(yī)生以及患者的信息不對(duì)稱問(wèn)題。不少媒體人反饋在實(shí)地調(diào)研中，其實(shí)一些醫(yī)生對(duì)于仿制藥帶有天然的“偏見(jiàn)”，那么在用藥推薦上也會(huì)偏愛(ài)原研藥，自然也不會(huì)向患者講述仿制藥的優(yōu)勢(shì)，甚至醫(yī)生本身也并不知道政府部門(mén)對(duì)于保障仿制藥的療效和質(zhì)量做了哪些工作。

因此，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)男淌潜仨毜?，進(jìn)一步由醫(yī)生帶動(dòng)患者塑造使用仿制藥的信心。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展的背景下，不僅需要政府部門(mén)建立良好的溝通機(jī)制，也需充分發(fā)揮學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)的作用，只有多方聯(lián)手參與才能更快重塑、優(yōu)化我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，進(jìn)一步接軌國(guó)際化。