在復(fù)雜的事物的發(fā)展過(guò)程中，有許多的矛盾存在，其中必有一種是主要的矛盾，由于它的存在和發(fā)展規(guī)定或影響著其它矛盾的存在和發(fā)展。——《矛盾論》

最近，因?yàn)橐远〗愫蛥f(xié)和4+4為代表的一系列醫(yī)療系統(tǒng)熱點(diǎn)新聞，醫(yī)療問(wèn)題又成了輿論的熱點(diǎn)。而當(dāng)討論這些問(wèn)題的時(shí)候，難免會(huì)涉及歷史問(wèn)題的討論。自然，在醫(yī)療問(wèn)題上，當(dāng)年的“赤腳醫(yī)生”又成了討論熱點(diǎn)。

必須承認(rèn)，當(dāng)輿論場(chǎng)討論建國(guó)前幾十年的建設(shè)成果時(shí)，許多時(shí)候與其說(shuō)是討論歷史，不如說(shuō)是某種純粹的立場(chǎng)展示。有的覺(jué)得前三十年的工業(yè)化是廢銅爛鐵，有的覺(jué)得前三十年的工業(yè)科技水平可以追趕世界先進(jìn)。在赤腳醫(yī)生問(wèn)題上，我們也同樣看到了這種現(xiàn)象，有人覺(jué)得赤腳醫(yī)生模式比當(dāng)下的醫(yī)療模式好很多，有人覺(jué)得這種模式簡(jiǎn)直是一無(wú)是處。但是只要稍微思考一下就知道，這兩種說(shuō)法都很有偏頗之處。

如果以更加尊重歷史的角度來(lái)說(shuō)，我們得承認(rèn)，赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)是世界公共衛(wèi)生史的一個(gè)奇跡，在我國(guó)當(dāng)時(shí)人均醫(yī)療資源十分有限的情況下，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療的大規(guī)模覆蓋，但是同樣的，赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)之中，很多醫(yī)療方案以今天的角度看是非常低效甚至是不科學(xué)的。這兩個(gè)事實(shí)都是存在的，那么應(yīng)該怎么判斷赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)的成功與否呢?

筆者的看法是，赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)是極其成功的。盡管它有很多的局限性，但是它抓住了當(dāng)時(shí)中國(guó)衛(wèi)生的主要矛盾。很多鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生情況不是好與差的問(wèn)題，而是直接不存在，赤腳醫(yī)生成功解決了這個(gè)有無(wú)的問(wèn)題。當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)村中，很多人是沒(méi)有生病之后要去看醫(yī)生的習(xí)慣的，而赤腳醫(yī)生建立了這樣的習(xí)慣。同時(shí)，以這些醫(yī)生為牽引，我國(guó)展開了廣泛的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，使得大量傳染病與地方鄉(xiāng)土病規(guī)模得到控制。這在全球公共衛(wèi)生歷史上是獨(dú)一無(wú)二的，對(duì)赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)的貶低顯然是不尊重現(xiàn)實(shí)的。

可是同樣的，類似的模式在現(xiàn)在復(fù)制，就能解決問(wèn)題嗎?筆者的回答是否定的，赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)之所以成功，在于抓住了問(wèn)題的主要矛盾，所以能解決問(wèn)題。解決問(wèn)題從來(lái)不是單純靠精神力量的，那不是唯物主義者的所作所為。當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生面臨的矛盾，和當(dāng)年有天差地別，這并不是單純復(fù)制舊方案可以解決的。

當(dāng)然，這背后的情緒十分容易理解，當(dāng)下面對(duì)不公的時(shí)候，總是容易幻想過(guò)去的方案可以解決現(xiàn)在的問(wèn)題，只是情緒并不是大多數(shù)問(wèn)題的答案。我們現(xiàn)在要學(xué)習(xí)的，并非是赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)本身，而是對(duì)于當(dāng)年的各種衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)之中主次要矛盾的理解。現(xiàn)實(shí)問(wèn)題并不是念一念理論就可以解決的。

經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，生活水平的變化，高發(fā)的疾病譜也和當(dāng)年有了很大的變化，在這種情況下，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面對(duì)的主要矛盾和次要矛盾必然會(huì)轉(zhuǎn)化。當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生的主要矛盾，如果用簡(jiǎn)單一點(diǎn)的說(shuō)法是，人民群眾對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求得不到滿足，當(dāng)下的問(wèn)題不再是有無(wú)，而是多少和優(yōu)劣。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，基本上來(lái)說(shuō)社會(huì)各界都是有共識(shí)的。

但是如何解決?在這個(gè)問(wèn)題上，我們看到很多人存在不一樣的觀點(diǎn)，比如說(shuō)，增加對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)的投入大家都不反對(duì)，但是不少人覺(jué)得應(yīng)該以更加市場(chǎng)化自由化的形式增加投入，而其他人則指出，以純粹市場(chǎng)的形式會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源的極度不公平。這說(shuō)明了，即使找到主要矛盾，問(wèn)題也并非是迎刃而解的。

這點(diǎn)在當(dāng)年的衛(wèi)生工作中也是如此，在1968年赤腳醫(yī)生成為一個(gè)專門的名詞之前，我國(guó)實(shí)際上也進(jìn)行了很多鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)，有了不少的成績(jī)，但是依然有很多問(wèn)題，還被主席點(diǎn)名批評(píng)了。赤腳醫(yī)生的模式也并非是從天上掉下來(lái)的，而是摸索出來(lái)的。

如今面對(duì)的問(wèn)題，也并非是學(xué)習(xí)其他國(guó)家的答案可以回答的。最接近共產(chǎn)主義的古巴醫(yī)療系統(tǒng)，人才培養(yǎng)系統(tǒng)是蘇聯(lián)時(shí)代對(duì)外援助的遺產(chǎn)，幾乎不可能復(fù)制。而如今面對(duì)美國(guó)的制裁，和南美國(guó)家因?yàn)榻?jīng)濟(jì)不穩(wěn)定，來(lái)古巴醫(yī)療旅游的人減少，缺乏足夠的外部收入，古巴的醫(yī)療系統(tǒng)也面臨著巨大的壓力;而最資本主義的美國(guó)醫(yī)療雖然有最為先進(jìn)的技術(shù)，可是普通美國(guó)人的體驗(yàn)堪稱糟糕至極。

如果做一個(gè)粗糙的二分法，我國(guó)當(dāng)下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問(wèn)題，可以分成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的不足和先進(jìn)醫(yī)療器械與藥物的不足。大家不妨把關(guān)于醫(yī)療的熱點(diǎn)事件進(jìn)行劃分，大多數(shù)是可以對(duì)得上的。比如說(shuō)醫(yī)療人才不足相關(guān)的問(wèn)題，像是最近協(xié)和的董小姐就算這類，關(guān)于醫(yī)生待遇，規(guī)培矛盾之類的也都是如此。

大家都希望有更多水平高超的醫(yī)生，但是醫(yī)生這一工作有其特點(diǎn)，想要快速培養(yǎng)出來(lái)大量人才是有難度的。同時(shí)，因?yàn)榕R床醫(yī)生培養(yǎng)的模式，很多時(shí)候依然保留著明顯師徒制的特點(diǎn)，這種情況容易形成學(xué)閥——這大概也是很多人希望模仿赤腳醫(yī)生制度的關(guān)鍵原因，大家希望有一種簡(jiǎn)化的制度，可以快速培養(yǎng)出來(lái)一批醫(yī)療人才，解決不足的問(wèn)題，同時(shí)打破醫(yī)療圈子里邊的學(xué)閥問(wèn)題。

這樣的想法是可以理解的，但是實(shí)際情況卻相當(dāng)復(fù)雜。赤腳醫(yī)生是解決有無(wú)的，即便如此也需要基本的培訓(xùn)，而不是拿一本手冊(cè)就能當(dāng)?shù)?。?dāng)下的醫(yī)療系統(tǒng)比六十年代復(fù)雜了太多，在這種情況下簡(jiǎn)化醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程實(shí)在是太有挑戰(zhàn)性。并非所有時(shí)候，我們都能找到多快好省的方案。醫(yī)學(xué)院的五年，也就夠勉勉強(qiáng)強(qiáng)學(xué)完基本的理論知識(shí)，還需要大量的實(shí)踐才能成為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)工作者，在人類對(duì)于認(rèn)知科學(xué)有質(zhì)的飛躍之前，這個(gè)時(shí)間縮短的難度是很大的。

不過(guò)類似的工作，實(shí)際上世界各國(guó)都在進(jìn)行，通過(guò)簡(jiǎn)化的培訓(xùn)，培養(yǎng)大量的基層全科醫(yī)生與健康管理人員，成為一種具有可行性的方案。畢竟，即使再怎么投入醫(yī)療資源，醫(yī)療資源也是有限的，很多疾病能在基層解決，也就減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和緊張。

只是實(shí)踐來(lái)看，情況就比較復(fù)雜了。曾經(jīng)被認(rèn)為是分級(jí)診療和全科醫(yī)生制度的全球成功實(shí)踐者，大英帝國(guó)的NHS系統(tǒng)，如今天天被吐槽，而GP(全科醫(yī)生)，也是日常被嘲諷的對(duì)象。這除了大英的GP水平實(shí)在是比較堪憂之外，人民群眾對(duì)于這些基層的全科醫(yī)生信任程度也是很關(guān)鍵的因素。赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)之所以成功，離不開人民群眾的信任和支持，任何涉及基層的項(xiàng)目，沒(méi)有廣泛的社會(huì)支持與共識(shí)都難以成功。想要健全基層醫(yī)療，總歸是要考慮怎么獲得社會(huì)共識(shí)。然而我們也都清楚，在當(dāng)下，這方面的共識(shí)獲得難度也遠(yuǎn)困難于從前。

話說(shuō)回來(lái)，臨床醫(yī)生的培養(yǎng)其實(shí)也不是不能簡(jiǎn)化，只是方式恐怕并非是很多人想象的那樣。如果想要減少臨床醫(yī)生培養(yǎng)流程，規(guī)培和專培的時(shí)間是不能縮短的，應(yīng)該把醫(yī)學(xué)碩士和博士和醫(yī)生培養(yǎng)體系分離開來(lái)。雖然筆者從來(lái)不否認(rèn)科研的重要性，但是碩士博士階段很多時(shí)候并沒(méi)有提高臨床能力，反而成為了臨床的累贅，增加了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期與成本，這一點(diǎn)甚至對(duì)于已經(jīng)完成了培訓(xùn)的臨床醫(yī)生也是如此。很多時(shí)候是為了做科研而做科研，論文要求成了某種負(fù)擔(dān)，對(duì)臨床工作甚至是副作用。想要踏踏實(shí)實(shí)做臨床，但是沒(méi)有博士學(xué)位就別想進(jìn)大醫(yī)院，沒(méi)有高分sci就別想晉升，這樣的標(biāo)準(zhǔn)反而拖累了臨床技能的學(xué)習(xí)。

筆者并不反對(duì)科研本身，而是認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)行優(yōu)化，不能簡(jiǎn)單走本科-碩士-博士這一套，否則醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期與成本會(huì)變得越來(lái)越不可接受。當(dāng)然這個(gè)優(yōu)化并非是衛(wèi)生系統(tǒng)本身就能完成的，還涉及到了與教育系統(tǒng)之間的博弈。正像是其他復(fù)雜問(wèn)題一樣，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)絕非是單一系統(tǒng)的矛盾，我們也不可能完全放棄科研，這個(gè)之間的平衡要怎么做，是個(gè)需要思考的問(wèn)題。只是不管怎么博弈，有些問(wèn)題終究是需要去改變和解決的。

同時(shí)，提高培訓(xùn)階段醫(yī)生待遇也相當(dāng)關(guān)鍵，我國(guó)醫(yī)生的待遇平心而論不算差，問(wèn)題就在于培訓(xùn)階段過(guò)長(zhǎng)，而這段時(shí)間，待遇很差，也得不到尊重。赤腳醫(yī)生的收入確實(shí)不高，但是相對(duì)于普通農(nóng)民，依然有不錯(cuò)的待遇和較高的社會(huì)地位，這也是這一運(yùn)動(dòng)能進(jìn)行的關(guān)鍵原因之一。宣傳很重要，但是人總歸是要吃飯的。除了錢多錢少，更重要的還有培訓(xùn)完成之后醫(yī)生的去向問(wèn)題，這都不是簡(jiǎn)單能解決的。

健康管理的情況就更復(fù)雜了，從小學(xué)的教科書到最專業(yè)的醫(yī)療指南都告訴我們，大多數(shù)疾病是可以通過(guò)改變生活習(xí)慣和早期檢查，來(lái)做到預(yù)防和控制的，比如說(shuō)現(xiàn)在的各種心血管疾病和腫瘤，大多數(shù)都是可以通過(guò)改善生活習(xí)慣預(yù)防的，但是如何實(shí)踐，到今天也是歷史性難題。哪怕是當(dāng)年堪稱奇跡的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，很多糟糕的衛(wèi)生習(xí)慣都沒(méi)有解決。

雖然很多不良衛(wèi)生習(xí)慣隨著社會(huì)進(jìn)步逐漸消失，但是隨著歷史的發(fā)展，必然會(huì)有新的不良習(xí)慣誕生。很多不良習(xí)慣背后的社會(huì)影響更是復(fù)雜的，比如說(shuō)很多人喜歡拿《是大臣》里邊討論吸煙的影響那段來(lái)開玩笑，那個(gè)說(shuō)法有一定的道理，但是在人均壽命延長(zhǎng)的現(xiàn)在，吸煙的總體社會(huì)影響是否還和當(dāng)年一樣呢?再比如說(shuō)，管住嘴是減少很多健康問(wèn)題重要的一步，但是大家應(yīng)該聽說(shuō)過(guò)，“減肥神藥”glp1類藥物導(dǎo)致美國(guó)食品企業(yè)調(diào)整長(zhǎng)期預(yù)期的事情，這方面的健康運(yùn)動(dòng)，會(huì)帶來(lái)什么樣的復(fù)雜的影響呢?就像是赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)的消亡，很大程度來(lái)自于公社制度的變遷。醫(yī)療健康背后的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，實(shí)在是充滿了未知的變數(shù)。

還有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和藥品不足的問(wèn)題。在這個(gè)問(wèn)題上，社會(huì)的態(tài)度分裂得多，一邊抱怨藥物貴一邊認(rèn)為“貴的就是好”是常態(tài)。筆者寫了很多篇關(guān)于集采的文章，對(duì)此已經(jīng)進(jìn)行了很多的討論，集采的目的是為了讓醫(yī)藥能覆蓋更多的人，在資源有限的情況下，選擇了普惠這個(gè)方向。但是最根本的問(wèn)題在于，以醫(yī)藥為代表的創(chuàng)新，是基于超額利益實(shí)現(xiàn)的，在集采限制了利益的情況下，中國(guó)的醫(yī)藥與醫(yī)療器械行業(yè)，如何實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)和自主創(chuàng)新?雖然得益于中國(guó)的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)，醫(yī)藥行業(yè)在很多方面也有了相對(duì)低成本創(chuàng)新的基礎(chǔ)，但是這些過(guò)往在超額利潤(rùn)下驅(qū)動(dòng)的創(chuàng)新行業(yè)，依然需要思考何去何從的問(wèn)題。

有人覺(jué)得應(yīng)該復(fù)制美國(guó)的模式，讓醫(yī)藥行業(yè)有足夠的利潤(rùn)率，但是全盤復(fù)制美國(guó)模式的成本就在那擺著，中國(guó)人民能吃得住嗎?有人寄希望于人工智能技術(shù)革醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，筆者相信會(huì)有這一天，但是具體這天什么時(shí)候?qū)崿F(xiàn)，實(shí)現(xiàn)之后醫(yī)藥成本真的會(huì)大幅度降低嗎?這沒(méi)人敢確定;有人覺(jué)得應(yīng)該讓政府主導(dǎo)醫(yī)藥創(chuàng)新，這個(gè)思路有些驚世駭俗，但是并非完全不可能，只是怎么做，沒(méi)人敢給明確的答案。

雖然有人舉出當(dāng)年我國(guó)發(fā)現(xiàn)青蒿素的案例，但是當(dāng)年的醫(yī)藥創(chuàng)新和現(xiàn)在已經(jīng)有了太大的區(qū)別，當(dāng)年美國(guó)政府也搞了“抗癌戰(zhàn)爭(zhēng)”，而現(xiàn)在美國(guó)的新藥都是由企業(yè)主導(dǎo)的，這除了美國(guó)政府轉(zhuǎn)向新自由主義之外，新藥研發(fā)方式的改變也是關(guān)鍵的因素。如何在當(dāng)下的新藥物研發(fā)范式之下，建立全新的模式，這是需要?dú)v史實(shí)踐去回答的問(wèn)題。

對(duì)于當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，真的存在完美的解決方案嗎?筆者對(duì)此是持懷疑態(tài)度的。但這從來(lái)不是放棄改革和探索的理由，沒(méi)有完美的方案，不代表我們不存在優(yōu)化的可能性。赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)就是如此，它并非完美，但是解決了當(dāng)時(shí)廣大農(nóng)村的醫(yī)療有無(wú)問(wèn)題。

只是當(dāng)下的社會(huì)，比起之前有太多的分裂，社會(huì)不同階層對(duì)很多問(wèn)題的認(rèn)識(shí)難以達(dá)成共識(shí)。在一起批判董小姐和協(xié)和的網(wǎng)友，之前對(duì)醫(yī)保和集采制度，醫(yī)療公有與私有等等可能會(huì)發(fā)表完全不一樣的看法。當(dāng)不同的人，對(duì)主要矛盾的形式認(rèn)識(shí)有著很大差異的時(shí)候，社會(huì)的前進(jìn)就會(huì)遇到更多復(fù)雜的挑戰(zhàn)。

過(guò)去的歷史并非所有時(shí)候都能給出具體的參考和方向，歷史并非是簡(jiǎn)單的重復(fù)，但赤腳醫(yī)生與愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)仍然在提醒我們，醫(yī)療衛(wèi)生這樣關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的行業(yè)，終究應(yīng)該服務(wù)于廣大人民群眾。認(rèn)清楚這樣的現(xiàn)實(shí)，前方總歸是有路可走的。

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