李昌平：新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該收?qǐng)隽?

如果在30年前依然堅(jiān)持農(nóng)村合作醫(yī)療，肯定是功德不量的；但現(xiàn)在搞“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），不過(guò)是一場(chǎng)過(guò)時(shí)的、毫無(wú)價(jià)值的試驗(yàn)。

新農(nóng)合的主要功能是大病統(tǒng)籌——政府出40元/年人，農(nóng)民出10元/年人，參與者小病自理，大病按比例報(bào)銷。據(jù)官方介紹：覆蓋面已達(dá)到85％，其中有大病患者3％，其報(bào)銷比例約為40％左右。

這就是說(shuō)，轟轟烈烈的新農(nóng)合，解決的僅是3％的患者的40％的醫(yī)療費(fèi)用，大約100億元/年左右。100億元，大約占全國(guó)農(nóng)民醫(yī)療總費(fèi)用1600億元/年的6％。然而，從中央到鄉(xiāng)村，因新農(nóng)合而建立起的龐大管理系統(tǒng)和研究系統(tǒng)所需要的費(fèi)用，恐怕也需要100億元/年左右。

在筆者看來(lái)，新農(nóng)合存在的問(wèn)題非常多，這里不一一列舉，只說(shuō)幾條主要的：

首先是目標(biāo)定位錯(cuò)誤：置97％農(nóng)民的需求于不顧，僅僅解決3％的大病患者的需求，這是大錯(cuò)特錯(cuò)，是本末倒置了。3％的大病患者不是不顧，而應(yīng)該納入商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救濟(jì)范疇才是。

其次，新農(nóng)合的制度基礎(chǔ)沒(méi)有了。合作醫(yī)療的制度基礎(chǔ)是農(nóng)民組織及其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)——農(nóng)民集體及集體經(jīng)濟(jì)。沒(méi)有這個(gè)基礎(chǔ)，農(nóng)民作為新農(nóng)合的主體，參與新農(nóng)合的管理是不現(xiàn)實(shí)的。現(xiàn)在的新農(nóng)合，85％左右的農(nóng)民名義上是新農(nóng)合的主體，但只有3％的大病患者才能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，97％的主體沒(méi)法參與。即使3％的大病患者報(bào)銷了40％的醫(yī)療費(fèi)用，但也只能是到“衙門”求爺爺告奶奶才能報(bào)銷，這與合作制完全背道而馳。

第三，效果不良。雖然政府和農(nóng)民合起來(lái)出了300多億搞新農(nóng)合，但新農(nóng)合并沒(méi)有改善97％的農(nóng)民醫(yī)療和健康服務(wù)，絕大多數(shù)農(nóng)民還是只能“小病拖成大病”，并不能起到整體上改善農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，也沒(méi)有減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更沒(méi)有起到改善農(nóng)民健康狀況的作用，這是其一。從另一方面來(lái)講，用如此高的成本，僅解決3％的大病患者的40％的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)在是不經(jīng)濟(jì)！如果僅僅解決3％的大病患者的40％的醫(yī)療費(fèi)用，只要政府給每個(gè)農(nóng)民出15元錢，農(nóng)民個(gè)人自掏3元錢，由保險(xiǎn)公司來(lái)操作，效果肯定比現(xiàn)在的新農(nóng)合好很多。

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)藥供需狀況大體是這樣的：絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生都處于閑置和半閑置狀態(tài)，而90％以上的農(nóng)民迫切需要醫(yī)療健康服務(wù)，但100％的沒(méi)有滿足；很多藥廠的生產(chǎn)能力只發(fā)揮了20％左右，農(nóng)村卻嚴(yán)重缺藥、并且假藥、過(guò)期藥泛濫，藥品價(jià)格也一漲再漲。

一方面是供給嚴(yán)重過(guò)剩，另一方面是需求嚴(yán)重不能滿足。

解決農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，市場(chǎng)化的道路走不通，已經(jīng)檢驗(yàn)過(guò)了。新農(nóng)合試驗(yàn)也應(yīng)該終止，這條路三十年前集體經(jīng)濟(jì)條件下是可行的，現(xiàn)在集體和集體經(jīng)濟(jì)基本不存了，就不要瞎折騰了。況且，國(guó)家財(cái)力年增長(zhǎng)可達(dá)2萬(wàn)億元了，而農(nóng)民總醫(yī)療費(fèi)用才1600億元/年，更何況十七大已經(jīng)做出了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)居民權(quán)利平等的決策，正式宣告農(nóng)民已經(jīng)不再是二等國(guó)民了。因此，農(nóng)村醫(yī)療制度安排也應(yīng)該落實(shí)十七大精神。為此， 筆者的建議是：

第一，解決全體農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)——中病和小病免費(fèi)，應(yīng)該成為新農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基本目標(biāo)。解決3％的大病患者看病難和看病貴的問(wèn)題，主要由商業(yè)保險(xiǎn)和民政醫(yī)療救助去解決，同時(shí)也要鼓勵(lì)社會(huì)力量參與救助。

第二，未來(lái)五年，衛(wèi)生硬件和隊(duì)伍建設(shè)，要重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和中心村（社區(qū)）衛(wèi)生站。公民權(quán)利平等，城鄉(xiāng)居民都是國(guó)人，將城市公共醫(yī)療衛(wèi)生條件搞成世界一流，而農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生條件還不如城市貓狗，這是說(shuō)不過(guò)去的。

第三，財(cái)政供給的醫(yī)生，要定期輪崗。在大醫(yī)院工作一段時(shí)間，必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村（城市社區(qū)）衛(wèi)生站工作一段時(shí)間。財(cái)政供給的好醫(yī)生，不是達(dá)官貴人的家丁，是公民的健康衛(wèi)士。這樣做了，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德才能好轉(zhuǎn)，手術(shù)臺(tái)上收紅包的事情才能消除，醫(yī)患關(guān)系才能和諧。

第四，屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇的藥品和器械，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一采購(gòu)，統(tǒng)一配置到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村（城市社區(qū)）衛(wèi)生站。防疫要依法強(qiáng)制普及。地方病要計(jì)劃單列。

第五，各級(jí)人民政府衛(wèi)生專員、管理部門、人民代表負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，定期向社會(huì)發(fā)布監(jiān)管報(bào)告。

第六，準(zhǔn)許鄉(xiāng)村私人醫(yī)生執(zhí)照行醫(yī)，構(gòu)成對(duì)基本醫(yī)療制度體系的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，并滿足特殊需求。

很多人也許還記得90年代后期啟動(dòng)的稅費(fèi)改革，當(dāng)時(shí)被稱為“農(nóng)村第三次改革”，轟轟烈烈一時(shí)，無(wú)數(shù)學(xué)者專家出了無(wú)數(shù)“成果”。但隨著“取消農(nóng)業(yè)稅”一聲令下，回頭看，原來(lái)其實(shí)是瞎折騰。中國(guó)財(cái)政收入年增長(zhǎng)萬(wàn)億元了，農(nóng)業(yè)稅一年才500億元，僅夠支付征收成本，當(dāng)然只有不收算了。至于研究人員忽悠說(shuō)是費(fèi)改稅是“第三次改革”，只不過(guò)是為了自己撈學(xué)術(shù)“成果”罷了。新農(nóng)合就類似當(dāng)時(shí)的稅費(fèi)改革，太沒(méi)有前瞻性了；這么多研究人員都如此美譽(yù)“新農(nóng)合”，其實(shí)也只是為了自己取得“成果”罷了。所以，“新農(nóng)合”應(yīng)該收?qǐng)隽耍?/p>

作者單位：河北大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村建設(shè)研究中心

通訊地址：北京朝外北街藍(lán)籌名座E-2-802室（100020）

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