3月1日下午，由中信改革和發(fā)展研究基金會、北京大學(xué)、清華大學(xué)、經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊發(fā)起的“中信學(xué)人茶敘”，舉辦了“沒有健康哪有小康——全面深化中國醫(yī)改”研討會。會議由北京大學(xué)的李玲教授主持。多名醫(yī)改專家和經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會學(xué)領(lǐng)域的專家參會，對醫(yī)療體制和醫(yī)改方向等問題進(jìn)行深入探討。

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要問題在哪里        

2009年是我國衛(wèi)生領(lǐng)域的一個重要時點。中央發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以人民健康權(quán)益、建設(shè)基本制度為關(guān)鍵詞成為新一輪醫(yī)改開端。

 6年的醫(yī)改取得了不少成就。但是，群眾看病難（特別在大城市）、看病貴仍是不爭的事實，醫(yī)患矛盾也沒見好轉(zhuǎn)。“兩會”期間，醫(yī)改再次成為社會關(guān)注的一個熱點。大眾的的意見是檢驗醫(yī)療改革的第一標(biāo)準(zhǔn)。那么，我們醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問題是什么？改革的目標(biāo)是什么，到底遇到了什么樣的阻力？

 一些媒體追熱點，片面放大了“社會辦醫(yī)、轉(zhuǎn)診”等問題。這些問題當(dāng)然要關(guān)注，但不可忽視醫(yī)療改革最需要解決的問題，不可忽視建設(shè)醫(yī)療制度體系這一基礎(chǔ)工作。醫(yī)改的本質(zhì)是為了人民群眾的健康，簡單沿用“打破壟斷、引入競爭”的市場化思維，在醫(yī)療領(lǐng)域不是解決問題的途徑。

專家認(rèn)為：要遵循正確的原則，不能把已經(jīng)定下來的好的改革框架置之不顧，盲目追風(fēng)。要總結(jié)經(jīng)驗、找出現(xiàn)有體制的癥結(jié)，繼續(xù)全面深化改革，下決心革除弊端。

SARS的警示：唯市場的醫(yī)改基本不成功

2003年5月16日，大批抗“非典”物資運往小湯山醫(yī)院

2003年震動全國的“非典”，成為反思此前醫(yī)療改革的契機(jī)。

計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國在城市實行國營單位公費醫(yī)療，在農(nóng)村推廣合作醫(yī)療。這體現(xiàn)了低收入時代公益性醫(yī)療衛(wèi)生的特點：盡力擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，但因財力所限，實行了“單位福利制”。隨著時間推移，其中的大鍋飯、養(yǎng)懶人等弊病也日益顯現(xiàn)。

改革開放初，在公立醫(yī)院推行“以藥養(yǎng)醫(yī)”創(chuàng)收、職工收入和績效掛鉤等措施。在農(nóng)村，合作醫(yī)療基本癱瘓。而社會醫(yī)保制度到20世紀(jì)90年代才起步。

公立醫(yī)院的實行創(chuàng)收機(jī)制，使它走進(jìn)了一個怪圈。醫(yī)院只認(rèn)錢不認(rèn)人、看病貴、醫(yī)患矛盾等問題日益突顯；群眾反映強(qiáng)烈，政府壓力也很大。

“非典”之后，根據(jù)醫(yī)療系統(tǒng)的調(diào)查：當(dāng)時城市醫(yī)保覆蓋率只有20%，農(nóng)村參加社會醫(yī)保的人不到5%，醫(yī)療服務(wù)的滿足程度主要取決于個人的身份和財力。全國患病的人中，49%應(yīng)看病沒看病，32%應(yīng)住院沒住院，70%的住院病人因無力支付醫(yī)藥費提早出院。有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在城市和“高精尖”領(lǐng)域；公立醫(yī)院給病人多開藥、多檢查，浪費醫(yī)療資源，增加人民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，追求收益最大化。

此時，中央提出“科學(xué)發(fā)展觀”，強(qiáng)調(diào)關(guān)注民生。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報告認(rèn)為“醫(yī)改基本不成功”，引起有關(guān)各方激烈的爭論。目前醫(yī)療體制的問題，是市場機(jī)制不夠嗎？由此，醫(yī)改的方向，是市場化還是公益性，是追求效益還是保障人民健康？

2006年，中央形成了基本意見。十七大報告提出：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，健康關(guān)系千家萬戶幸福；要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。這一精神也體現(xiàn)在十八文件中。2009年，發(fā)布了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確了醫(yī)改的宗旨是“維護(hù)人民健康權(quán)益”，重申了十七大文件的精神；并就醫(yī)改的各個主要方面，做出了比較全面的規(guī)劃。

2009以來醫(yī)改的成就和缺陷

患者到藥房取藥

覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系包含五個方面：基本的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、藥品保障供應(yīng)體系，以及監(jiān)管體系。俗稱“醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥”。

專家們指出，幾年來醫(yī)改取得了明顯成就，但醫(yī)改的五項制度建設(shè)仍面臨不少急需解決的問題。一些方面的改革嚴(yán)重滯后。繼續(xù)深化改革和完善制度的任務(wù)還很艱巨。

醫(yī)改取得了明顯成績

醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋。這些年，醫(yī)保籌資水平、保障水平不斷提高。2000年正規(guī)社會醫(yī)保覆蓋面約10%，2005年15%左右?，F(xiàn)在，不同形式的醫(yī)療保險覆蓋了99%的人群。10年內(nèi)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，中國在這方面創(chuàng)造了奇跡。雖然保障水平還不高，運行中還存在問題。

基層公共衛(wèi)生體系建設(shè)發(fā)展很快。我們接受了“非典”教訓(xùn)，注重預(yù)防為主。各級政府相繼投入資金，多年沒有落實的城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生體系建起來了，解決了“有無”問題。政府每年為13億人每人平均提供40元公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，包括若干種免費服務(wù)項目，如高血壓、糖尿病等慢性非傳染病的監(jiān)測、農(nóng)村免費體檢等?，F(xiàn)在的問題，一是管理沒跟上，跑冒滴漏多。賬目水分大，有些機(jī)構(gòu)拿了錢造假報銷；二是服務(wù)還不到位，廣大群眾對這一免費服務(wù)沒有獲得感。

醫(yī)療服務(wù)量迅速增長。目前（2014）全國門診量約76億人次，住院病人超過2億（2007年門診量42億，住院人數(shù)7千萬）。美國平均每人每年看病4.2次，我國超過5次。美國住院病人占人口比例，最高年份10%，我們是14.7%。我國的醫(yī)療技術(shù)基本已和世界先進(jìn)水平持平，但付得起高水平醫(yī)療費用的人很少，雖然醫(yī)?？梢詧笠徊糠?。

門診和住院服務(wù)增長這么快，但醫(yī)生、護(hù)士和床位沒有同步增加，超負(fù)荷工作。我們的醫(yī)療成就是靠醫(yī)護(hù)人員辛勤勞動換來的。醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)極不平衡，北京醫(yī)院門診病人近40%是外地人，住院的50%多是外地人。醫(yī)生的工資水平差距很大。

成績的另一面往往是問題。過去10年，高血壓病人增加了1倍，糖尿病病人增加了5倍。我們忙著擴(kuò)大醫(yī)院，沒有把主要精力去防治群眾的常見病。

“醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥”改革任重道遠(yuǎn)

醫(yī)保制度不完善，監(jiān)管水平低。

第一是在農(nóng)民、城市居民和一些職業(yè)人群之間，醫(yī)保資金籌集和保障水平的差距較大，報銷范圍小，自付比例在34%以上（國際公認(rèn)的合理水平是財政、醫(yī)保、個人支付比例3：5：2）。第二是醫(yī)保支出增長太快，遠(yuǎn)超醫(yī)保籌資的速度。2008年全國醫(yī)療費用總支出1.2萬億元，2014年達(dá)到3.6萬億。過去3年，醫(yī)保費用支出平均每年增長13.6%，是GDP增速的1.6倍，難以控制。很明顯，如果公立醫(yī)院仍以“以藥補(bǔ)醫(yī)”、過度提供醫(yī)療服務(wù)以追求盈利，再大的醫(yī)保蛋糕也經(jīng)不起這么快的消耗。

對醫(yī)保費用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管水平低。社會上騙?，F(xiàn)象較多，有人收集別人的醫(yī)?？?、造假病例報銷，兩邊分成；有人持卡到醫(yī)院拿藥轉(zhuǎn)賣給藥販子，甚至有藥販子聯(lián)手集中大品種藥轉(zhuǎn)賣給藥廠。需要建立統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管規(guī)定，提高醫(yī)保監(jiān)管水平。   

公立醫(yī)院改革出現(xiàn)反向趨勢。

專家們認(rèn)為，目前最大的問題，是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改革滯后。醫(yī)改文件指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅持公益性質(zhì)，以公立醫(yī)療為主導(dǎo)，鼓勵社會發(fā)展；公立醫(yī)院的離退休費用由財政負(fù)擔(dān)。到2014年，財政經(jīng)費在公立醫(yī)院費用支出中只占7-9%，離退休費用的相當(dāng)部分還是靠醫(yī)院以創(chuàng)收來解決。

這些年，幾個城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點，但目標(biāo)不明確、思路不一致?；虍a(chǎn)權(quán)改革，或提升服務(wù)質(zhì)量，或“四個分開”（管辦分開、政事分開、盈利非盈利分開、醫(yī)藥分開）。一些改革措施專注枝節(jié)問題。如調(diào)整醫(yī)院服務(wù)價格、解決以藥補(bǔ)醫(yī)，規(guī)定三甲醫(yī)院的藥費控制在50%以下。但總量支出不控制，結(jié)果醫(yī)院拼命給病人做檢查、把分母做大，以便多開藥，這些問題的根子都在于醫(yī)院以掙錢創(chuàng)收為核心目標(biāo)。   

改革開放前，公立醫(yī)院的經(jīng)費大部分由財政支持。1954年實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，規(guī)定醫(yī)院藥價在批發(fā)價之上增加10%，當(dāng)時醫(yī)生開處方和本人工資無關(guān)，所以沒有藥費上漲的問題。20世紀(jì)80年代“以藥養(yǎng)醫(yī)”本是為緩解財政困難，但短期政策變成了長期政策。我國公立醫(yī)院職工已經(jīng)30多年不吃皇糧了，個人的各項工資性收入完全靠服務(wù)收費。

簡單照搬企業(yè)改革的辦法，讓醫(yī)院到市場上賺錢，背離了“非營利機(jī)構(gòu)”的性質(zhì)，必然導(dǎo)致醫(yī)患之間對立。醫(yī)務(wù)人員的利益最大化，就要開大方，讓病人多吃藥、多檢查、多生??；老百姓的利益是重預(yù)防，少生病，合理用藥。醫(yī)患之間利益與目標(biāo)的對立，是不合理的體制造成的，不能全怪醫(yī)護(hù)人員。

讓醫(yī)院賺錢，顯然是多數(shù)老百姓看不起病的主要原因。有一個時期，甚至還要讓公立醫(yī)院交稅。現(xiàn)在一些地方的公立醫(yī)院還是政府的錢袋子。前幾年，各地以發(fā)展的名義，要公立醫(yī)院大搞設(shè)施建設(shè)，將大部分投資費攤?cè)脶t(yī)療費，讓病人承擔(dān)。這是2012年以來醫(yī)療費用增長持續(xù)高于人均GDP增長的原因。這嚴(yán)重地侵蝕了其他領(lǐng)域發(fā)展的成果和醫(yī)保資金。

當(dāng)前，公立醫(yī)院的改革處在十字路口，至今并沒有形成大家認(rèn)可的體制模式。專家們說，今天我們的公立醫(yī)院哪一家是不營利的，公益性到底體現(xiàn)在哪里？國外的公立醫(yī)院不是這樣辦的。兩年前世界銀行調(diào)查，得出一個結(jié)論：中國沒有一家真正意義上的公立醫(yī)院，連他們都看不下去了。

藥品供應(yīng)和藥價是老大難問題

醫(yī)改文件要求：藥品供應(yīng)要建立基本藥物制度。要按廣大群眾健康的基本需求和國家的經(jīng)濟(jì)承受能力，合理確定目錄；用招標(biāo)方式確定一批基本藥物的生產(chǎn)企業(yè)，對定點企業(yè)給一定的稅費優(yōu)惠，國家控制基本藥物價格。如果暫時不能免費提供，就以成本價向社會提供。

改革至今，已編制了包括520種基本藥物的目錄，然而基本藥物制度對人民用藥公平的作用不大，藥價貴的問題依然不能解決。有關(guān)部門出臺了規(guī)范藥品采購的規(guī)定，對問題的針對性并不明顯。

有專家指出：大陸的公立醫(yī)院和香港的公立醫(yī)院，同規(guī)格、同廠家的藥品，大陸藥價一般是香港的10倍。比如我們的某種藥，出廠價18元，到醫(yī)院180元，加成15%到患者手上就是213元。香港公立醫(yī)院價直接統(tǒng)一向藥廠招標(biāo)，出廠價15元，到醫(yī)院也就是20元。大陸的耗材（導(dǎo)管、支架等）比臺灣貴7-14倍，因為臺灣統(tǒng)一向廠家采購。

這么高的差價到哪里去了？首先是藥廠的成本增加了。我們有200-300萬醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)藥代表也是300萬。每年近百萬大中專醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，1/3去了藥廠和經(jīng)營企業(yè)。價值鏈的其他差價，成為從藥廠到醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的灰色收入。多年來藥品這么大的問題，除前任藥監(jiān)局長鄭筱萸被查辦之外，沒有認(rèn)真管過。因為藥價高了，藥廠、醫(yī)藥公司、醫(yī)院都有好處。一般患者和醫(yī)保支付方，對藥價沒有切膚之痛；吃公費醫(yī)療的開了進(jìn)口藥，還可以拿去賣。

全面客觀總結(jié)———醫(yī)改的方向問題

本輪醫(yī)改的目標(biāo)是要惠及全民、回歸公益性、非營利性

2009年醫(yī)改遇到了哪些現(xiàn)實的阻力

專家們認(rèn)為，2009年醫(yī)改的方向完全正確，方案的架構(gòu)也很合理。但為什么醫(yī)改遇到這些困境？“冰凍三尺非一日之寒”，其背后的觀念和機(jī)制問題是多年積累的，歸結(jié)為如下：

 第一，改革的理念問題。30多年改革的基本路子是放權(quán)、讓利、創(chuàng)收。“放”很簡單，允許創(chuàng)收也符合一些人的趨利傾向。但本輪醫(yī)改的目標(biāo)是要惠及全民、回歸公益性、非營利性。要扭轉(zhuǎn)多年形成的“向錢看”的社會風(fēng)氣，扭轉(zhuǎn)“創(chuàng)收機(jī)制”，確實不容易。

第二，醫(yī)改涉及整體的醫(yī)療衛(wèi)生制度。包括保險制度、服務(wù)制度、公共衛(wèi)生、監(jiān)督管理等，都需要聯(lián)動整合，協(xié)同推進(jìn)。醫(yī)改是新一輪改革的先行者，率先提出了“建制度”的問題。這既需要我們各級各地主持醫(yī)改的干部具備正確的理念，還要有突出的能力。但這一條件目前還沒有完全具備。

第三，由于理解的偏差和多年的慣性，一些相關(guān)部門在政策執(zhí)行中有明顯的選擇性。公立醫(yī)院本應(yīng)該改革創(chuàng)收趨利機(jī)制，但卻一味將鼓勵民營醫(yī)院、或者公立醫(yī)院的“混改”作為著力點。

分歧在“為什么人”的問題

2013年以后，關(guān)于醫(yī)改的爭論又熱鬧起來，在實際中又偏向市場化路子。爭論的背后是理念的不同。專家一致表示，必須厘清對醫(yī)改的基本原則的認(rèn)識，不能把已經(jīng)確定的改革框架置之不顧。

醫(yī)藥衛(wèi)生是一個特殊領(lǐng)域，不能生硬的以一般經(jīng)濟(jì)學(xué)道理硬套。醫(yī)療衛(wèi)生政策是一項重要的社會政策，不僅是簡單的“看病治病”。它關(guān)系公平正義，因為醫(yī)保是社保體系的一部分，好的醫(yī)療制度應(yīng)該有改善收入再分配的功能，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

有專家指出：醫(yī)改的核心是“為什么人”，這是根本的理念，是方向道路問題。建國初期，我們在非常窮困的時候就建起了公共醫(yī)療系統(tǒng)和保障系統(tǒng)，迅速提高了人均壽命，普遍改善了社會衛(wèi)生健康狀況，獲得全世界的贊譽(yù)。毛澤東主席說“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去”，那時我國80%多的人是農(nóng)民。有了一切從人民利益出發(fā)的政治方向，醫(yī)改問題就不復(fù)雜。

醫(yī)療體制改革，改好了得民心，改不好失民心。人的一生躲不過“養(yǎng)小、送老”兩件大事，幼有所養(yǎng)、老有所終是基本民生問題。教育要求人生起點的公平，人的生命終點應(yīng)該有體現(xiàn)公正的尊嚴(yán)。醫(yī)療和教育是越來越均等還是越來越不均等，是追求“高端、一流”還是追求老百姓的基本權(quán)益，這是根本的方向性問題，決定著民心的向背。

醫(yī)院是賺錢的還是治病救人的？把醫(yī)院當(dāng)作企業(yè)辦，是受了唯市場論的毒害。古今中外，對醫(yī)生人格境界的要求總是高于一般人的標(biāo)準(zhǔn)。而我們現(xiàn)在的醫(yī)院，給病人重復(fù)檢查，動輒上萬；重癥病人家屬自己搬不動，醫(yī)護(hù)人員卻袖手旁觀，連西方的私立醫(yī)院也沒有這樣的。一些醫(yī)院到了設(shè)警務(wù)室的地步，難道還不想想根源是什么？老百姓議論：現(xiàn)在中央政策真好，要是把醫(yī)院再整頓一下就最好了。

醫(yī)療的公益性不可能由“市場化”實現(xiàn)，這是醫(yī)改的前提

醫(yī)療服務(wù)有兩個基本特征：醫(yī)患之間信息高度不對稱；醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)費用的價格沒有彈性。醫(yī)生可以誘導(dǎo)需求、創(chuàng)造需求；醫(yī)生對病人幾乎有絕對的支配權(quán)。

如果沒有制約，醫(yī)院是最容易賺錢的地方。該吃什么藥、如何治療，哪些是必需的，病人都沒有選擇權(quán)，是醫(yī)生在主導(dǎo)消費。醫(yī)生想賺錢只需開大處方，病人心甘情愿地接受，還會感謝醫(yī)生的“好意”，其實很多情況下都是浪費。而我們現(xiàn)在的體制機(jī)制，在迎合甚至鼓勵醫(yī)院做這種事。

醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域具有鮮明的“市場失靈”特征。放任市場機(jī)制，只能滿足極少數(shù)人的需求，和現(xiàn)代社會“醫(yī)療保障均等化”的潮流完全相悖。對醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價格必須嚴(yán)控，否則將不斷擠占社會其他領(lǐng)域的收益。這是必須澄清的基本理論前提。

實行全民醫(yī)保是國際潮流

從國際經(jīng)驗看，由蘇聯(lián)開創(chuàng)的全民免費醫(yī)療，二戰(zhàn)后已經(jīng)在英國和歐洲普及。美國早已給低收入人群免費醫(yī)療，因而獲得道義制高點；現(xiàn)在也推動全民醫(yī)保。而今日本有公立醫(yī)療系統(tǒng)，韓國有，南亞有，中亞有，中國的臺灣、香港有，英國有，全歐洲有，拉美有，非洲一些國家也有了。

有人拿撒切爾夫人在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的“市場化改革”說事。但英國只是調(diào)整了醫(yī)院的管理模式（搞內(nèi)部市場），政府的醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任沒有變，老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益沒有變，福利水平?jīng)]有變。政府對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入不減反增。在奧運會開幕式上，英國極為自豪地展示了其全民免費醫(yī)療系統(tǒng)，因為那是一個比美國強(qiáng)得多的系統(tǒng)。

片面強(qiáng)調(diào)社會辦醫(yī)——不符合醫(yī)改方向   

全民醫(yī)保正在普及，為圖正在醫(yī)院收費窗口結(jié)算的人們

現(xiàn)在有一種認(rèn)識誤區(qū)，就是片面解讀“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵社會辦醫(yī)”，以為社會辦醫(yī)是醫(yī)改的核心內(nèi)容或基本途徑，是要公立醫(yī)院“改制”，引入社會資本把公立醫(yī)院變成營利性醫(yī)院等等。這不符合2009年以來歷次有關(guān)中央文件的精神，是指導(dǎo)思想產(chǎn)生偏差，必須糾正。

有一種意見認(rèn)為，通過社會辦醫(yī)可以促進(jìn)公立醫(yī)院改革，其實這兩者根本不是一回事。公立醫(yī)院改革是要更好地發(fā)揮公益性，社會辦醫(yī)則是允許社會資本進(jìn)入、適應(yīng)多層次醫(yī)療需求。公立醫(yī)院現(xiàn)在的問題是約束激勵機(jī)制、投資方向出了問題，如果這兩點不變，有沒有社會辦醫(yī)都有這個問題。所謂私立醫(yī)院可以發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”，一幫沙丁魚里面放條鯰魚有激勵作用，但一幫螃蟹里面放一條鯰魚，不可能有什么影響。

專家指出，中國社會對民營醫(yī)院的社會信任度不高。據(jù)調(diào)查，76.6%的居民更信任公立醫(yī)院，更信任民營醫(yī)院的只占3.4%。偏向社會辦醫(yī)可能進(jìn)一步加劇醫(yī)療服務(wù)的逐利性。

事業(yè)單位改革，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“政府外包公共服務(wù)”和“公共服務(wù)私有化”這兩個概念。有人主張用“加強(qiáng)監(jiān)管”作為有序推進(jìn)“服務(wù)私有化”的條件?？匆幌陆裉焐鐣\信方面的實際情況，想想數(shù)萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將需要多大的監(jiān)管成本，就可以明白，這是一廂情愿。

這兩年社會辦醫(yī)越來越熱，各路資本，包括一些正規(guī)投行、保險公司也興趣昂然，認(rèn)為本行業(yè)的“春天來臨了”?？缧型顿Y者顯然缺乏專業(yè)能力，民營醫(yī)院良莠不齊。社會辦醫(yī)應(yīng)該優(yōu)先鼓勵非營利醫(yī)院，但現(xiàn)在進(jìn)入的大量社會資本是以營利為目的，而且出現(xiàn)了“非營利股份制醫(yī)院”、公立醫(yī)院參股成混合所有制醫(yī)院等荒唐現(xiàn)象。股權(quán)最主要的就是資產(chǎn)處置權(quán)和剩余索取權(quán)，非營利醫(yī)院根本不應(yīng)該有這兩種權(quán)利。在社會領(lǐng)域，公共資本的目標(biāo)是為社會公益服務(wù)，而社會資本進(jìn)來是為賺錢。好像一匹馬往東拉、一匹馬往西拉，這個車將變成什么樣子？

原歐盟主席普羅迪不止一次說：從公立醫(yī)院來看，不是西風(fēng)壓倒東風(fēng)就是東風(fēng)壓倒西風(fēng)，如果公立醫(yī)院辦得好，私立醫(yī)院就沒有空間。香港97%為公立醫(yī)院，而且這個比例越來越大，想搞平衡，實際上平衡不了。

最近，我國經(jīng)濟(jì)面臨下行壓力，有些地方為解決本地的發(fā)展和就業(yè)問題，饑不擇食，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)成經(jīng)濟(jì)增長點，有的地方用招商引資的路數(shù)扶持“社會辦醫(yī)”， 鼓勵投資無限制、無門檻，甚至給予財政補(bǔ)貼，這樣盲目發(fā)展“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)”問題更大。其結(jié)果將進(jìn)一步壓抑內(nèi)需，加劇供需不平衡問題。相反，如果建設(shè)起一個好的醫(yī)療衛(wèi)生體系和保障體系，讓老百姓看病無后顧之憂，就能起到拉動消費的積極作用。

至于發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，這和醫(yī)療衛(wèi)生是兩回事，不能混淆概念。

有專家認(rèn)為，我們對社會力量舉辦新的非盈利機(jī)構(gòu)估計過高。比如現(xiàn)在社會上很多登記為非盈利機(jī)構(gòu)的，一方面享受政府優(yōu)惠，同時又拼命去掙錢。國外非盈利機(jī)構(gòu)發(fā)展好的有兩個前提：一是較高的社會道德水平對人們行為的約束（如宗教的作用），而我們目前處于社會轉(zhuǎn)型中；第二，遺產(chǎn)稅是非盈利機(jī)構(gòu)發(fā)展的一個重要基礎(chǔ)。如果我們沒有相應(yīng)的政策和制度安排，非盈利機(jī)構(gòu)就不可能大發(fā)展。

明確醫(yī)改核心——加強(qiáng)頂層設(shè)計

醫(yī)生深入基層給老人看病

要堅持2009以來確立的指導(dǎo)思想和總體布局

專家們一致認(rèn)為：深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，首先要充分肯定2009年醫(yī)改方案所提出的基本思路，全面理解十八大報告、十八屆三中全會決定提出的改革思路，堅定不移的執(zhí)行下去。

2009年醫(yī)改方案是具有完整架構(gòu)的頂層設(shè)計。其中提出：堅持“建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的方向，堅持它的公共服務(wù)性質(zhì)，落實政府的責(zé)任；堅持政府主導(dǎo)，在理論和實踐證明有效的領(lǐng)域，適當(dāng)引入市場機(jī)制。堅持保基本、強(qiáng)基層，根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力，保障群眾最基本的權(quán)益；建立完善的基層公共衛(wèi)生體系，以提高服務(wù)的整體績效。

完善醫(yī)療保障體系

一是堅持“保基本、保急需”原則。我國醫(yī)療整體投資水平低，尤其應(yīng)該強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生、促進(jìn)人民健康、保多數(shù)人的基本醫(yī)療需求?，F(xiàn)在一些地方動不動增加保大病的項目，造成很多問題，這和方案缺乏定量的目標(biāo)和操作細(xì)則的規(guī)定有關(guān)。例如規(guī)定“各地醫(yī)療報銷費用跟當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)”，地方換個領(lǐng)導(dǎo)就以“民生”為由，提高報銷比例或增加報銷項目，導(dǎo)致醫(yī)保費用支出急劇增長。比如一桌人都吃窩頭咸菜，有人非得來份鮑魚，其他人就只好喝粥了。另一個是保急需，不能讓病人到了醫(yī)院因沒有錢被攆出來。急診病人沒錢，任何醫(yī)院都應(yīng)無條件接治。建立急診病人核銷制度，這是健康社會的體現(xiàn)。

二是強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，醫(yī)療保險應(yīng)該除承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險（報銷）外，還應(yīng)起到抑制道德風(fēng)險（監(jiān)督）、引導(dǎo)資源配置和協(xié)議定價的功能?，F(xiàn)在我們的醫(yī)保只有出納報銷一個功能。衛(wèi)生行政部門也不是簡單的服務(wù)，在目前的醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制情況下，必須嚴(yán)格管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，讓老百姓得到合理的服務(wù)，而不是追求經(jīng)濟(jì)利益。

完善基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)

專家指出，要建立以預(yù)防和促進(jìn)健康為主的體系，讓多數(shù)人通過預(yù)防和早期干預(yù)，盡可能不得病、晚得病、不得大??；有病通過基本醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)保、公立醫(yī)院）分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。目前基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)雖已建立，但缺乏執(zhí)行機(jī)制。要重點關(guān)注社區(qū)居民的就地就醫(yī)問題，讓群眾在合理的半徑內(nèi)能找到他信任的醫(yī)生，如廣州某醫(yī)院在社區(qū)內(nèi)建立了“首診醫(yī)生簽約制”，就是基層的創(chuàng)新實踐。強(qiáng)化醫(yī)患合同，實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是基層醫(yī)療發(fā)展的方向。對地方已有的經(jīng)驗給以總結(jié)，加強(qiáng)體系建設(shè)，逐步完善。這需要衛(wèi)生、人社、醫(yī)?；鸶鞣矫嫘纬珊狭?。

公立醫(yī)院回歸公益性，是整個醫(yī)改的核心

回歸醫(yī)院的公益性

專家一致認(rèn)為，公立醫(yī)院改革是整個醫(yī)改的“牛鼻子”，而公立醫(yī)院的改革，需要頂層設(shè)計，需要形成共識。首先要定義什么叫公益性，營利性，以及政府對公益性醫(yī)院的責(zé)任是什么，投入保障到什么程度，對服務(wù)的監(jiān)管（醫(yī)保、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）等等，這都是必須弄清楚的大問題。

公立醫(yī)院改革，必須回歸公益性、不能與盈利性掛鉤，服務(wù)于醫(yī)療的公平性。關(guān)鍵是要把公立醫(yī)院的利益和老百姓的利益統(tǒng)一起來。這包括兩方面：一是保證醫(yī)院的投入，包括公共財政投入和醫(yī)保投入，個人也適當(dāng)分擔(dān)，確保運行。二是按十八屆三中全會決定的要求，建立符合醫(yī)務(wù)人員特點的薪酬制度，保證他們的收入來源的尊嚴(yán)。

有專家指出：現(xiàn)在歐洲各國（政府主持）的工資談判，主要是醫(yī)生薪酬，這成為（國家雇員）薪酬標(biāo)桿。因為醫(yī)生職業(yè)技術(shù)含量高，風(fēng)險大、信息壟斷強(qiáng)，且工作累、環(huán)境差。一般情況是，同地、同期、同級別的教授比醫(yī)生低15-20%，公務(wù)員比教授低15%-20%，形成人力資本的階梯。醫(yī)生這樣的高素質(zhì)群體，如沒有第三方補(bǔ)償，讓他們跟患者進(jìn)行交易是荒唐的。我國醫(yī)務(wù)人員的薪酬差異較大，如何制定合理的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，需要仔細(xì)研究。

醫(yī)院要分類改革。我國共有1.9萬所公立醫(yī)院，其中15%是工業(yè)和其他部門舉辦的，10%是集體所有經(jīng)濟(jì)舉辦，其余是政府舉辦。政府應(yīng)根據(jù)自己的能力、人民群眾的需求，集中精力辦好真正的公立醫(yī)院?？梢韵雀阍圏c，比如每個縣有2所縣醫(yī)院屬于政府預(yù)算管理，按照公共產(chǎn)品對待，提供基本醫(yī)療。醫(yī)生工資適當(dāng)提高，和醫(yī)院的服務(wù)收入脫鉤。

城市的各類公立醫(yī)院定位不一樣，不一定由政府全包下來。如大學(xué)的附屬醫(yī)院，投資多元化的，有科研、教學(xué)、人員培訓(xùn)等職能，教育部門是主管單位，可按照管辦分離、政事分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的法人治理結(jié)構(gòu)。還有一些?？漆t(yī)院，政府無法兼顧，可以采取所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)分離等措施。企業(yè)所屬醫(yī)院可以進(jìn)行股份制改革。

多數(shù)專家認(rèn)為，如果按照上述改革思路，我們的財政是有能力承擔(dān)，養(yǎng)得起醫(yī)療體系300萬員工的（2014年，我國總的醫(yī)療費用近3.6萬億元，一半用于藥費，其中多半是浪費?？h級以上醫(yī)院給用于醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇只占總支出的27-28%，而OECD國家及香港的公立醫(yī)院支出中，70-80%是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費。）我們在20世紀(jì)50年代那么困難的情況下都能建公立醫(yī)院，今天我們沒有任何理由辦不起公立醫(yī)院。

過去醫(yī)院在趨利這條道上走的挺“順”，現(xiàn)在要轉(zhuǎn)到公益性的路上，是整套制度的變動。一方面要有投入，同時也要做好細(xì)節(jié)的設(shè)計，能夠提供基礎(chǔ)性的、理論性的支撐。公立醫(yī)院的改革也是如此。如果只進(jìn)行原則的指示，沒有細(xì)節(jié)的規(guī)定配套，改革就沒法落實。

藥品問題

2014年的葛蘭素史克腐敗案件

一是要完善基本藥物制度。第二，藥品的流通必須置于嚴(yán)格監(jiān)管之下。各大國對藥品生產(chǎn)和流通都實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制（我國6000多家藥品批發(fā)企業(yè)，監(jiān)管難度太大）。第三，要借鑒國際經(jīng)驗，通過政府招標(biāo)采購，形成低藥價（略高于采購價）提供給老百姓，同時保證生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤和創(chuàng)新能力。這也是各發(fā)達(dá)國家通行的做法。

2014年葛蘭素史克腐敗案被曝光。中國13億人口的大市場，卻沒有哪個機(jī)構(gòu)牽頭，出面和葛蘭素史克談判專利藥價格，而是把大市場拆成小市場，任由跨國公司剝削中國患者、攫取暴利。醫(yī)藥流通領(lǐng)域多年的亂局，形成了龐大的既得利益集團(tuán)。

藥品的高額利潤，敗壞了醫(yī)療衛(wèi)生體系，還敗壞了國家治理體系。醫(yī)藥領(lǐng)域和其他領(lǐng)域一樣，面臨著反腐敗、建制度的艱巨任務(wù)。阻力盡管大，但只要真想改，就沒有什么改不動的。

醫(yī)藥管理改革的原則，應(yīng)考慮讓醫(yī)保當(dāng)好守門員。在體制安排中，不要讓醫(yī)保和醫(yī)療的利益形成對立，而是盡可能形成利益共同體，兩方合作建立醫(yī)藥成本控制機(jī)制。這是世界各國的發(fā)展趨勢。

搞好醫(yī)療體系的信息化基礎(chǔ)建設(shè)

動用直升機(jī)全力救治傷員

醫(yī)療體系最大的問題是信息不對稱。信息化建設(shè)可以解決很多傳統(tǒng)手段不能解決的醫(yī)管混亂問題，有助于加強(qiáng)監(jiān)管，更好地溝通各管理部門、各醫(yī)院之間的信息，更有效地控制醫(yī)療成本。

比如，公開診療費用信息。同城市各醫(yī)院對某類型疾病的單次診療費用，甚至具體醫(yī)生的處方費用都可以公開，這本身就是最好的公眾監(jiān)督。

比如，把醫(yī)院有關(guān)信息向社會公開，按同樣的標(biāo)準(zhǔn)、同樣的考核方式，把同等級醫(yī)院每年的主要指標(biāo)費用，質(zhì)量、管理程度、滿意度等向社會公布，讓老百姓可以評價服務(wù)質(zhì)量和價格，來選擇醫(yī)院。

有關(guān)單位已開發(fā)了醫(yī)療智能審核系統(tǒng)，可以用于對各醫(yī)院、各醫(yī)生的工作紀(jì)錄進(jìn)行全程實時監(jiān)控，并實行“三醫(yī)”聯(lián)動?？捎糜谛畔⒉杉?shù)據(jù)整理，到醫(yī)院行為評估、醫(yī)生行為評估、用藥行為評估的全過程。在此基礎(chǔ)上，從診療的規(guī)范性，財務(wù)的合理性兩方面建立指標(biāo)體系，對醫(yī)患關(guān)系、藥物供應(yīng)商、醫(yī)保、醫(yī)療等環(huán)節(jié)進(jìn)行評價。這一數(shù)據(jù)還可進(jìn)行發(fā)展水平、人均費用增長等等建立分析模型。從而形成信息披露和糾偏的機(jī)制。

細(xì)節(jié)制度研究不可忽略

在支付制度改革上，要研究基于臨床路徑的病種的成本核算體系。從現(xiàn)在按項目付費或按藥品加成率付費，改成按病種付費和人頭付費，核算病種的成本。支付方式的改革，相應(yīng)地要求財務(wù)核算規(guī)定的調(diào)整。從而為上級部門對醫(yī)院的監(jiān)管和醫(yī)患之間的談判提供依據(jù)。

醫(yī)改操作是一個核心問題，即醫(yī)保報銷的標(biāo)準(zhǔn)。一方面要滿足人民健康權(quán)，同時也要兼顧經(jīng)濟(jì)承受能力。如何區(qū)分醫(yī)療服務(wù)的“基本需求”和“非基本需求”。如果“基本醫(yī)療衛(wèi)生”的范疇沒有操作性定義，完整的制度就不好建立。如果以大病治療的費用劃分，那么藥品、醫(yī)療項目的成本價格是動態(tài)的，“大病”也不容易界定。一些地方按一時的財政狀況貿(mào)然擴(kuò)大“大病報銷”范圍，將面臨極大的支付風(fēng)險。也有專家認(rèn)為，應(yīng)按照貧富程度的區(qū)別（支付能力）來界定?？傊瑧?yīng)將細(xì)節(jié)研究透徹，為具體制度的調(diào)整做準(zhǔn)備，落實到操作層次。     

其實，醫(yī)改不復(fù)雜，預(yù)防、看病、吃藥、報銷，這幾件事綜合起來，一把手抓就可以做好。像安徽，真想為老百姓服務(wù)，真有能力，就做成了。醫(yī)改真正的生命力是實踐，基層已經(jīng)探索出路徑，有精兵強(qiáng)將執(zhí)行。醫(yī)改的路就能走通。