古巴如何讓普通百姓享受到高水平醫(yī)療？

尹伊文

《我不是藥神》引發(fā)深思：私有藥企為了收回研發(fā)成本需要專利保護(hù)，特效藥賣高價(jià)，貧困患者買不起，專利權(quán)剝奪了生存權(quán)。資助藥物研發(fā)只能用專利這一種方式嗎？推薦大家讀讀下面這篇文章，文中介紹了古巴使用另一種方法資助藥物研發(fā)。

古巴的方法取得了很大的成功，雖然古巴整體經(jīng)濟(jì)落后，但它的制藥業(yè)一枝獨(dú)秀，連美國(guó)都稱贊古巴研發(fā)的特效藥，甚至在經(jīng)濟(jì)制裁古巴時(shí)都特許進(jìn)口古巴的“好藥”。古巴制藥業(yè)的成功可以給中國(guó)提供啟示。另外文章中還介紹了古巴的醫(yī)療體制，低成本、高效益，成本不及美國(guó)的5%，但預(yù)期壽命、兒童死亡率都好過(guò)美國(guó)，也值得中國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療改革時(shí)借鑒。本文摘自《天下為公：中國(guó)社會(huì)主義與漫長(zhǎng)的21世紀(jì)》一書。作者尹伊文是前世界銀行咨詢顧問(wèn)。

1．計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的高效益醫(yī)療

在古巴的探索中，一個(gè)最醒目的成功亮點(diǎn)是醫(yī)療。目前，古巴的醫(yī)療體制被聯(lián)合國(guó)和世界銀行譽(yù)為發(fā)展中國(guó)家的楷模：低成本、高效益，全民享受免費(fèi)醫(yī)療，保健效果好。

古巴醫(yī)療的指導(dǎo)原則源于古巴社會(huì)主義革命的基本理念：醫(yī)療保健是政府的社會(huì)責(zé)任，是人民的基本權(quán)利。在這項(xiàng)原則的指導(dǎo)下，古巴建立了典型的社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療體制：根據(jù)人口來(lái)設(shè)定所需要的醫(yī)生數(shù)量，通過(guò)醫(yī)學(xué)院來(lái)招募和培養(yǎng)醫(yī)生，再把醫(yī)生配置到整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中去。在蘇東易幟轉(zhuǎn)型之前，東歐國(guó)家的醫(yī)療體系也都是“中央計(jì)劃、政府撥款”的模式。

但在20世紀(jì)90年代的轉(zhuǎn)型大潮中，這種社會(huì)主義的醫(yī)療體制受到了全面的沖擊和改造：一方面是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)下滑引起的財(cái)政困難，政府急于“甩包袱”；另一方面是出于對(duì)“市場(chǎng)高效”的崇信，認(rèn)為醫(yī)療實(shí)行了市場(chǎng)化就能提高醫(yī)療效率。

東歐的很多國(guó)家因而進(jìn)行了市場(chǎng)化醫(yī)療體制改革，取消財(cái)政撥款，改為繳納保險(xiǎn)基金的新方法，還引進(jìn)了私有化的機(jī)制。但是，這些改革并沒(méi)有帶來(lái)高效率的保健產(chǎn)出，在20世紀(jì)90年代上半葉，蘇東的不少國(guó)家都出現(xiàn)了人均預(yù)期壽命下降的現(xiàn)象，譬如俄羅斯的人均預(yù)期壽命下降了3歲。

古巴沒(méi)有改制，堅(jiān)持了社會(huì)主義的醫(yī)療體制，在經(jīng)濟(jì)極度困難的20世紀(jì)90年代，雖然很多人營(yíng)養(yǎng)不良，但由于生病能夠得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，古巴的人均預(yù)期壽命并沒(méi)有下降。

古巴社會(huì)主義醫(yī)療體制中有一個(gè)被世界衛(wèi)生組織極為稱道的亮點(diǎn)，即以家庭醫(yī)生為核心的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)。古巴建構(gòu)這個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)并非源于自己的獨(dú)創(chuàng)理論，而是遵循了20世紀(jì)70年代末以來(lái)國(guó)際衛(wèi)生界已有的科學(xué)共識(shí)：抓好初級(jí)衛(wèi)生保健可以高效促進(jìn)健康水平。雖然這個(gè)科學(xué)理論被世界各國(guó)所接受，但能夠把該理論付諸實(shí)踐的國(guó)家非常少。

古巴依靠社會(huì)主義醫(yī)療體制，將該理論付諸實(shí)踐，建立了科學(xué)的初級(jí)衛(wèi)生保健制度，這項(xiàng)制度的核心是家庭醫(yī)生。古巴培養(yǎng)了大量的全科家庭醫(yī)生，每120~150個(gè)居民家庭就設(shè)置一個(gè)家庭醫(yī)生診所，分配一個(gè)全科醫(yī)生和一兩個(gè)護(hù)士，負(fù)責(zé)這些家庭所有成員的健康保健；還設(shè)立了社區(qū)聯(lián)合診所，以與家庭醫(yī)生診所配套，在每15~40個(gè)家庭醫(yī)生管轄的地區(qū)內(nèi)，設(shè)置一個(gè)包含多種?？频摹⑷旌蚍?wù)的聯(lián)合診所。

家庭醫(yī)生的診所不在聯(lián)合診所內(nèi)，直接設(shè)在居民社區(qū)里，而且醫(yī)生也住在診所附近。如此設(shè)置是為了讓醫(yī)生緊密接觸他所服務(wù)的群眾，使他可以進(jìn)行“全方位”的衛(wèi)生保健工作。“全方位”是古巴極重視的一項(xiàng)衛(wèi)生科學(xué)原則，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不應(yīng)該只針對(duì)一個(gè)器官，甚至也不應(yīng)該只針對(duì)一個(gè)孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區(qū)、周邊環(huán)境，這樣才能產(chǎn)生更好的醫(yī)療保健效果。

“預(yù)防”也是古巴極重視的衛(wèi)生科學(xué)原則，在社區(qū)基層配置大量的醫(yī)生是為了使預(yù)防工作能夠徹底到位，社區(qū)聯(lián)合診所全天候服務(wù)是為了及時(shí)治療病人以防錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，預(yù)防小病變大病。古巴醫(yī)療制度實(shí)行社會(huì)主義原則，這使它可以擺脫利潤(rùn)的沖動(dòng)，從科學(xué)的角度來(lái)進(jìn)行預(yù)防治療的安排。

是遵循市場(chǎng)規(guī)律辦醫(yī)，還是遵循科學(xué)規(guī)律辦醫(yī)，在這方面美國(guó)和古巴的醫(yī)療體制存在鮮明差異。

美國(guó)診所晚上關(guān)門，因?yàn)檫@樣可以減少人力成本以增加利潤(rùn)，是按市場(chǎng)規(guī)律辦事。古巴診所全天候服務(wù)，因?yàn)橥砩鲜窃S多疾病的高發(fā)時(shí)段，在第一時(shí)間進(jìn)行治療才能取得最佳效果。另外，許多人白天要上班，晚上才有時(shí)間去看一些不是十分嚴(yán)重的病，如果晚上不開(kāi)門，這些人就會(huì)扛著小病不去看了，而小病不看是會(huì)釀成大病的，全天開(kāi)門是按科學(xué)規(guī)律辦事。

市場(chǎng)規(guī)律總是考慮降低成本，但這成本是從單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)考慮的，而不是從社會(huì)整體的角度計(jì)算。若從社會(huì)整體的角度來(lái)計(jì)算成本，單個(gè)機(jī)構(gòu)追求低成本、高利潤(rùn)是很可能造成社會(huì)整體的高成本、低效益的，這恰恰是美國(guó)制度的弊端。從社會(huì)整體的角度來(lái)看，在人均醫(yī)療支出方面，古巴比美國(guó)低了約95%，但在人均預(yù)期壽命、兒童死亡率方面，古巴取得了比美國(guó)更佳的效果，美國(guó)是高成本、低效益，古巴是低成本、高效益。

譬如在2010年左右，人均醫(yī)療支出方面，美國(guó)是7 960美元，古巴只是430美元；人均預(yù)期壽命方面，美國(guó)是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名）方面，美國(guó)是8名，古巴是6名。古巴能夠如此低成本、高效益，是因?yàn)樗裱酸t(yī)療衛(wèi)生的科學(xué)規(guī)律。

在古巴的醫(yī)療體制中，醫(yī)生資源極其充足，這是古巴通過(guò)社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)造就出來(lái)的。古巴的人均醫(yī)生比例是世界上最高的，遠(yuǎn)高于美國(guó)，甚至比北歐福利國(guó)家中醫(yī)生比例最高的挪威都高。

根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，2010年每千人擁有的醫(yī)生數(shù)目，古巴是6.7名，挪威是4.2名，美國(guó)是2.4名，中國(guó)是1.4名。 充足的醫(yī)生資源，不僅使古巴的醫(yī)療取得了低成本、高效益的成功，還幫助古巴在另外兩個(gè)重要領(lǐng)域——制藥和外交——取得了較大成果。

2．全球競(jìng)爭(zhēng)中勝出的制藥業(yè)

古巴在醫(yī)療領(lǐng)域的成功是由于堅(jiān)持了20世紀(jì)社會(huì)主義的道路，而在制藥領(lǐng)域的成功則更顯示了對(duì)21世紀(jì)社會(huì)主義的探索。

在20世紀(jì)的時(shí)候，古巴的制藥業(yè)是在經(jīng)互會(huì)的框架下運(yùn)行的。古巴在1959年革命后遭到美國(guó)的制裁禁運(yùn)，因此它的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不得不和蘇東社會(huì)主義國(guó)家緊密結(jié)合。蘇東社會(huì)主義國(guó)家在1949年成立了經(jīng)互會(huì)，形成了經(jīng)濟(jì)貿(mào)易共同體。各成員國(guó)根據(jù)專長(zhǎng)分工合作。古巴是1972年正式加入經(jīng)互會(huì)的，它的專長(zhǎng)是生產(chǎn)蔗糖，經(jīng)互會(huì)國(guó)家以高于國(guó)際市場(chǎng)的價(jià)格向其購(gòu)買。同時(shí)，古巴可以得到低于國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格的蘇聯(lián)石油和東歐機(jī)械。經(jīng)互會(huì)幫助古巴獲得了經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

在發(fā)展中，古巴也希望能夠更上一層樓，超越低端的蔗糖生產(chǎn)，能夠成為經(jīng)互會(huì)中的“制藥專業(yè)戶”。20世紀(jì)80年代，古巴的一些醫(yī)藥人員對(duì)干擾素抗癌很感興趣，希望在這方面能夠做深入研究。

當(dāng)時(shí)，國(guó)際上的干擾素權(quán)威在芬蘭，芬蘭那時(shí)也和經(jīng)互會(huì)簽訂了合作協(xié)定，古巴就派了專家團(tuán)去芬蘭培訓(xùn)學(xué)習(xí)。這次赴芬蘭的培訓(xùn)學(xué)習(xí)對(duì)古巴的制藥研發(fā)有極大的意義，筆者2010年訪問(wèn)古巴時(shí)還常聽(tīng)到人們講起芬蘭培訓(xùn)對(duì)古巴制藥研發(fā)隊(duì)伍建設(shè)的貢獻(xiàn)。正當(dāng)古巴制藥業(yè)在芬蘭培訓(xùn)后開(kāi)始起步時(shí)，蘇聯(lián)解體了，經(jīng)互會(huì)解散了。

在20世紀(jì)90年代古巴經(jīng)濟(jì)極度困難的情況下，古巴政府決定把僅有的資源集中投入制藥業(yè)，這一方面是為了解決迫在眉睫的“進(jìn)口替代”問(wèn)題，因?yàn)樾枰脟?guó)產(chǎn)藥替代以前從經(jīng)互會(huì)國(guó)家進(jìn)口的藥；另一方面也是考慮到了遠(yuǎn)期可能的“出口帶動(dòng)”，這是很大膽的戰(zhàn)略抉擇。

在經(jīng)互會(huì)解散之后，古巴制藥業(yè)若要實(shí)現(xiàn)“出口帶動(dòng)”，就必須在全球化的大框架下規(guī)劃，就需要進(jìn)行21世紀(jì)的社會(huì)主義探索。經(jīng)過(guò)十多年的探索努力，古巴的制藥業(yè)獲得了成功的發(fā)展，它的一些藥品尤其是疫苗達(dá)到了世界領(lǐng)先的水平。

美國(guó)雖然對(duì)古巴百般禁運(yùn)，卻特別批準(zhǔn)幾種古巴藥品可以進(jìn)入美國(guó)，譬如腦膜炎疫苗和刺激免疫系統(tǒng)抗肺癌細(xì)胞疫苗，因?yàn)檫@是頂尖產(chǎn)品，難以替代。古巴終于成功實(shí)現(xiàn)了制藥業(yè)的“出口帶動(dòng)”，向世界包括美國(guó)這樣的超級(jí)大國(guó)出口藥品。2007年古巴的藥品出口已超過(guò)其傳統(tǒng)的低端優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品蔗糖、雪茄等。

古巴當(dāng)年選擇制藥業(yè)作為“出口帶動(dòng)”的產(chǎn)業(yè)是很有戰(zhàn)略眼光的，因?yàn)橹扑帢I(yè)有其特殊性，社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)恰恰可以在這種特殊性上發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。制藥業(yè)的一大特殊性是：研發(fā)成本和生產(chǎn)成本極不對(duì)稱，研發(fā)成本非常高，生產(chǎn)成本非常低。面對(duì)這種特殊性，資本主義私有制藥企業(yè)必須依靠專利和壟斷保護(hù)，它們把新藥的價(jià)格定得很高，用專利和壟斷來(lái)保護(hù)這種高價(jià)，以便能夠支付前期的研發(fā)投入。

但是，這種高價(jià)對(duì)社會(huì)整體的醫(yī)藥支出和衛(wèi)生健康顯然是有害的。社會(huì)主義解決這個(gè)問(wèn)題的方法是：國(guó)企接受政府撥款做研發(fā)，不使用高價(jià)專利策略，這一方面降低了社會(huì)主義公費(fèi)醫(yī)療的成本，另一方面也避免了私企在研發(fā)藥物時(shí)的短視性和狹隘性。

在古巴制藥業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，有三個(gè)社會(huì)主義元素發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

第一是全局性。社會(huì)主義政府的計(jì)劃注重全局性，避免了利潤(rùn)最大化的短視和狹隘。疫苗的發(fā)展是個(gè)突出的例子。美國(guó)的醫(yī)藥公司一般不注重研發(fā)預(yù)防性疫苗，因?yàn)橐呙绲拈L(zhǎng)期利潤(rùn)很低，而且疫苗使人不生病、不買藥，影響企業(yè)賣藥賺錢。作為整個(gè)公有經(jīng)濟(jì)一個(gè)部分的古巴藥廠，發(fā)展藥物的邏輯就和私企不同，其視角是讓人少生病、少買藥，以便減少長(zhǎng)期的公費(fèi)醫(yī)藥支出。所以，疫苗成為古巴制藥業(yè)的重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目，最終也成為古巴在全球化競(jìng)爭(zhēng)中的亮點(diǎn)產(chǎn)品。

第二是合作性。社會(huì)主義的國(guó)有機(jī)構(gòu)可以在統(tǒng)一的發(fā)展戰(zhàn)略指導(dǎo)下充分合作。古巴在藥物研發(fā)過(guò)程中，常會(huì)有數(shù)個(gè)研發(fā)機(jī)構(gòu)介入，發(fā)揮各自的強(qiáng)項(xiàng)來(lái)進(jìn)行合作。這種強(qiáng)調(diào)合作的體制使得科研成果可以立刻由全社會(huì)分享，不受專利保護(hù)的限制，還可以避免相關(guān)項(xiàng)目再做重復(fù)實(shí)驗(yàn)浪費(fèi)資源。另外，從人員配置的角度來(lái)看，這種體制能夠調(diào)動(dòng)跨領(lǐng)域的大量人才進(jìn)行合作，資本主義經(jīng)濟(jì)的私人機(jī)構(gòu)則很少能夠有足夠資源來(lái)這樣做。

第三是“以醫(yī)促藥”。社會(huì)主義的家庭醫(yī)生制度為藥物研發(fā)提供了寶貴的資料庫(kù)和試驗(yàn)基地。古巴家庭醫(yī)生為病人建立了完整的健康檔案，這些資料匯入社區(qū)聯(lián)合診所的資料庫(kù)，再和全國(guó)的系統(tǒng)連接，研發(fā)機(jī)構(gòu)可以很方便地使用這些資料。病人的病歷、家族成員的相關(guān)因素、社區(qū)環(huán)境的狀況……都在資料庫(kù)里，這對(duì)研發(fā)來(lái)說(shuō)是很寶貴的大數(shù)據(jù)，其他國(guó)家很難具有如此全面的大數(shù)據(jù)。當(dāng)藥物研發(fā)出來(lái)要進(jìn)行臨床試驗(yàn)的時(shí)候，由于家庭醫(yī)生和病人之間的相互熟悉關(guān)系，很容易得到病人的知情配合，家庭醫(yī)生還可以近距離地觀察病人的各種反應(yīng)，作出專業(yè)化的記錄，這對(duì)藥物研發(fā)起了很大的促進(jìn)作用。

古巴的社會(huì)主義探索提供的啟示是多方面的：在醫(yī)療方面的成功顯示了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的優(yōu)越性，擊中了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的軟肋；在制藥方面的成功使人看到，在全球化的國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)也有其特殊的優(yōu)勢(shì)。古巴經(jīng)濟(jì)在提供許多消費(fèi)品方面表現(xiàn)不佳，這個(gè)問(wèn)題也需要更加深入地思考：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)在生產(chǎn)這些消費(fèi)品方面為什么如此低效？需要進(jìn)行什么樣的改革？是否引入市場(chǎng)機(jī)制就可以解決問(wèn)題？應(yīng)該如何引進(jìn)？引進(jìn)后是否會(huì)影響其醫(yī)藥方面的成功？如果有負(fù)面影響，應(yīng)該如何平衡？……這些問(wèn)題需要在21世紀(jì)繼續(xù)探索。

本文摘自《天下為公：中國(guó)社會(huì)主義與漫長(zhǎng)的21世紀(jì)》一書。

該書是暢銷60萬(wàn)冊(cè)的《大道之行：中國(guó)共產(chǎn)黨與中國(guó)社會(huì)主義》的姊妹篇，由鄢一龍（清華大學(xué)）、白鋼（復(fù)旦大學(xué)）、呂德文（武漢大學(xué)）、劉晨光（中央黨校）、江宇（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心）、尹伊文（世界銀行）所著，中國(guó)人民大學(xué)出版社2018年6月出版。

全書以學(xué)術(shù)的方式談?wù)?，從世界視野回?yīng)了中國(guó)進(jìn)入新時(shí)代后所面臨的矛盾和挑戰(zhàn)，探討了中國(guó)如何以社會(huì)主義的方式實(shí)現(xiàn)人民的美好生活和國(guó)家的高質(zhì)量發(fā)展，從中西文明基因的角度探究了中共如何實(shí)現(xiàn)對(duì)蘇共的超越，展望了社會(huì)主義運(yùn)動(dòng)在中國(guó)乃至世界的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

微信掃一掃，進(jìn)入讀者交流群

獻(xiàn)一朵花： 鮮花數(shù)量：