疫情證明：絕不能取消公立醫(yī)院醫(yī)生編制制度

江  宇

按：疫情當前，公立醫(yī)院醫(yī)務人員舍生忘死，慷慨奔赴一線。但是，在奔向前線的醫(yī)務人員中，有相當一部分是沒有編制的人員。這是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制長期存在的一個問題。

近日，廣東省委、省政府響應總書記和黨中央的號召，做出《關于激勵醫(yī)務防疫人員在打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)中擔當作為的若干措施》（粵委辦發(fā)電〔2020〕22號）、《關于抓緊辦理馳援湖北醫(yī)務防疫人員考察招聘手續(xù)的通知》（粵人社明電〔2020〕41號）。

這兩個文件的一個重要內(nèi)容就是：迅速開辟“綠色通道”，為尚未在編的支援湖北醫(yī)務人員辦理編制。廣東不少地市迅速落實。如：

中山為15名馳援湖北醫(yī)務防疫編外人員火速入編；

東莞市人社局為40名馳援湖北醫(yī)護人員辦理聘用手續(xù)

廣東的經(jīng)驗是對醫(yī)務人員極大的鼓勵，值得全國學習和推廣。

由此，需要提出一個更加普遍的問題。近年來，一直有取消醫(yī)務人員編制制度的主張。這種主張，歸根到底是同醫(yī)療衛(wèi)生市場化、商業(yè)化的思路一脈相承的。無論從國際經(jīng)驗、理論和我國實踐來看，編制制度都是適宜公立醫(yī)院定位的一種制度。從國際上看，公立醫(yī)院醫(yī)務人員“吃皇糧、辦官差”也是普遍的做法。

在當前對公立醫(yī)院投入不足、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳的情況下，貿(mào)然取消公立醫(yī)院編制，只會進一步打擊醫(yī)務人員積極性，動搖隊伍的穩(wěn)定性，特別是對基層造成難以挽回的后果。

因此，需要以總結抗擊疫情經(jīng)驗教訓為契機，加快進行公立醫(yī)院薪酬和人事制度改革。絕不能照搬一般經(jīng)濟性領域改革的經(jīng)驗，取消公立醫(yī)院編制。

一、若公立醫(yī)院再無編制 醫(yī)護人員將何去何從 

（本段原為《健康界》的新聞報道）

2015年，深圳市在全國率先取消公立醫(yī)院事業(yè)編制，試點醫(yī)院全員聘任制宣布啟動。

四年后，深圳衛(wèi)生健康委醫(yī)改辦處長李創(chuàng)對健康界表達了下一步計劃：深圳市將于2019年出臺公立醫(yī)院人事薪酬制度改革方案，全面推廣六家新建醫(yī)院的改革經(jīng)驗。

公立醫(yī)院人事薪酬制度改革提速，這是否意味著深圳市公立醫(yī)院再無編制?透過一城縱觀全國，當醫(yī)務人員再無編制內(nèi)外之分，哪些問題將隨之而至?被視為觸及部分人員根本利益的改革，能否突破當下的瓶頸?

編制一直被視為計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物，由此產(chǎn)生的“同工不同酬”等一系列狀態(tài)延續(xù)至今。有專家多年來呼吁取消公立醫(yī)院編制，認為人才合理流動才是破除“看病難”的關鍵。（江宇按：此“專家”的觀點是錯誤的。編制制度并不妨礙醫(yī)生自由流動。而如果取消編制，就等于醫(yī)生缺乏了體制的福利，要完全依靠貨幣收入來養(yǎng)活自己，只能導致優(yōu)秀人才更加向大醫(yī)院、大城市集中，加劇“看病難”的問題。同工不同酬也不是編制制度導致的問題，而是政府對公立醫(yī)院投入不足、編制管理不靈活造成的，是完全可以通過編制改革實現(xiàn)的，并不需要取消）。

事業(yè)編制的另一暗喻是“鐵飯碗”，擁有事業(yè)編制，則標志著擁有幾乎可以享受終生的福利，包括在住房補貼、獎金等方面“高人一等”。若沒有編制制度，所有醫(yī)生與公立醫(yī)院之間均為“契約關系”，科學的崗位管理與績效考核機制建立之后，真正的“同工同酬”才有可能實現(xiàn)。（江宇按：公立醫(yī)院醫(yī)務人員享有比較穩(wěn)定的福利，職業(yè)和薪酬比較穩(wěn)定，這是國際上的普遍做法。有利于醫(yī)生產(chǎn)生長期的激勵，把精力放在改進技術和聲譽上，而不追求短期的經(jīng)濟利益。這一段所說的觀點，恰恰是用一般商品交換的原則來生搬硬套。）

擁有“鐵飯碗”，事業(yè)編制的醫(yī)務人員便有了“護身符”，即便是院長也沒有人事任命最終決定權;事業(yè)編制數(shù)量直接與財政撥款等掛鉤，部分醫(yī)院未獲得財政撥款，進行盲目擴張，以爭取更多的編制名額……專家認為，只有廢除編制制度，上述問題才能迎刃而解。（江宇按：這些問題的根源是公立醫(yī)院的補償機制沒有理順，并不是由編制所導致的。公立醫(yī)院搶編制是因為逐利性過強，而政府的投入又和編制有關。將來改革的方向是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利性，而不是取消編制本身?？茖W的編制應該根據(jù)當?shù)鼐用竦膶嶋H需要和公立醫(yī)院承擔的職責確定，并配套相應的財政投入，這樣才能避免公立醫(yī)院盲目爭取編制）。

健康界采訪中發(fā)現(xiàn)，一些取消或弱化編制的醫(yī)院和地區(qū)在人才招聘上遇到難題。不過多數(shù)人相信，這樣的困難只是暫時的， 如果全國“一盤棋”，便不會出現(xiàn)這種情況。（江宇按：這樣的困難只是暫時的嗎？說的輕巧。如果取消了編制，就會在全國范圍內(nèi)導致基層人才招聘更加困難。）

假想，如果公立醫(yī)院全員聘任制這一天真的到來，一切便會如想象般順暢嗎?國務院發(fā)展研究中心副研究員江宇對此表示擔憂。

江宇認為，取消事業(yè)編制之后，醫(yī)務人員與公立醫(yī)院的長期契約關系便會消失，學科建設、科學研究等耗時較長的建設工程將受影響，“勞動力市場流動性并非越高越好。”

亦有業(yè)內(nèi)人士相信，當醫(yī)生能夠自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生便會失去醫(yī)療機構的保護，其發(fā)展更大程度上依賴市場。大牌醫(yī)生具備議價能力，社會辦醫(yī)療機構將“不惜財力”吸引專家，由此帶來的人力成本最終還是需要患者買單。而年輕醫(yī)生普遍沒有議價能力，將成為醫(yī)療人才市場中的弱勢群體。

一旦編制制度完全取消，基層醫(yī)療機構便失去了對醫(yī)務人員的最大吸引力。江宇有個擔憂：基層人才流失問題將愈發(fā)嚴重，不同層級的醫(yī)療機構提供服務的能力差距也會越來越大，“將患者留在基層”的分級診療目標無疑會受影響。

“與其取消公立醫(yī)院編制，不如完善編制制度。” 江宇不贊同取消公立醫(yī)院編制，這樣做既違反公立醫(yī)院保持公益性的方向，同時觸及大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)務人員的利益。

“編制制度有問題，不一定要取消，可以在保留編制的前提下解決。”江宇稱，愿意進入體制內(nèi)享受編制帶來的福利，就要放棄市場帶來的好處，這完全是個人選擇問題。

目前，公立醫(yī)院編制數(shù)量與財政撥款等掛鉤，江宇建議改變財政撥款方式，實行預算制度。“政府對公立醫(yī)院投入不足的問題，隨著三醫(yī)聯(lián)動縱深推進，將更加完善。”

醫(yī)務人員在體制內(nèi)流動性不足，安徽省“編制周轉(zhuǎn)池”做法或許值得參考。根據(jù)事業(yè)單位人才隊伍和服務能力的建設需要，安徽省在事業(yè)編制總量內(nèi)調(diào)劑一定規(guī)模事業(yè)編制，建立事業(yè)編制周轉(zhuǎn)池，供事業(yè)單位周轉(zhuǎn)使用。

毫無疑問，與編制制度改革相配套的政策體系尚未建立，“一刀切式”廢除編制難以成行。江宇預測，由于基層人才資源不足問題難以在短時間內(nèi)得到緩解，所以基層公立醫(yī)院編制暫時還不會被取消，而三級醫(yī)院則會迎來編制大改革。

二、公立醫(yī)院應該“養(yǎng)人養(yǎng)編制”，這不是計劃經(jīng)濟大鍋飯，而是公立醫(yī)院的普遍規(guī)律

醫(yī)療服務體制機制改革的核心是對醫(yī)務人員的激勵，存在著是“養(yǎng)人”還是“養(yǎng)事”的問題。比較流行的觀點是，對醫(yī)務人員不應該“養(yǎng)人”，而應該“養(yǎng)事”（也就是上面說的取消編制，實行全員聘任制）。

但是，至少在醫(yī)療衛(wèi)生領域，“養(yǎng)事比養(yǎng)人有效率”不是普遍規(guī)律。相反，在大部分舉辦公立醫(yī)院的國家，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)務人員都是政府雇員，有穩(wěn)定的編制，支付報酬的方式都是固定工資加上一部分的績效工資。并且績效不是與服務收入掛鉤，而主要是與工作量和患者滿意度掛鉤。

為什么要采取這樣的人事和薪酬制度呢？

由于醫(yī)療服務具有相當大的不確定性和個體差異，而這種差異主要是由醫(yī)務人員靠專業(yè)知識來掌握的。如果實施“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的補助政策，意味著醫(yī)務人員必須通過自己提供醫(yī)療服務狀況來獲取收入，將收入與醫(yī)療服務掛鉤，本質(zhì)上是一種誘導逐利的行為，這不利于醫(yī)療體系控制成本和提高效率。

同時，由于醫(yī)療服務考核的復雜性和目標的多元性，在“養(yǎng)事”的情況下，醫(yī)務人員很容易只關注那些顯性的、納入考核的指標，而忽視如患者的長期健康等隱形的、不易考核的指標

相比之下，在人事制度穩(wěn)定的前提下，通過績效考核、同行評議等辦法對醫(yī)務人員進行監(jiān)督就更加可行。

同時，醫(yī)務人員的培養(yǎng)有很長的周期，“養(yǎng)人”也有利于穩(wěn)定隊伍，形成穩(wěn)定的醫(yī)患關系，對醫(yī)務人員形成長期的激勵，這是大多數(shù)國家都“養(yǎng)人”而不“養(yǎng)事”的原因。

我國一些提倡“養(yǎng)事”的觀點，主要是從避免鐵飯碗和大鍋飯的角度出發(fā)的，這是有道理的，但是解決的辦法應該是深化人事制度改革，而不是采取不符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律的工資制度。

三、取消編制將嚴重削弱和損害公立醫(yī)院的公益性

醫(yī)療衛(wèi)生是一種需要長期協(xié)作的復雜勞動。越是需要協(xié)作的復雜勞動，就越需要比較固定的執(zhí)業(yè)和比較穩(wěn)定的編制。比如，飛行員為什么一般不多點執(zhí)業(yè)，就是因為對質(zhì)量的要求嚴格，多點執(zhí)業(yè)難以管理和保障安全。醫(yī)療衛(wèi)生具有規(guī)模和范圍效應，大部分服務需要團隊的合作，一個公立醫(yī)院需要連續(xù)的、完整的服務體系和專業(yè)分工。一旦醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，合作效率必然降低，也必然破壞公立醫(yī)院體系的完整性，也增加監(jiān)管的難度。如果一個團隊都是打零工的心態(tài)，誰為患者長期健康負責呢?

醫(yī)療衛(wèi)生的服務又是嚴格分層的。如果基層醫(yī)務人員沒有編制這一福利，將導致分級診療體系瓦解。分級診療的目的，就是通過基層全科醫(yī)師的篩查，把需要看?？漆t(yī)生的疑難雜癥患者篩選出來，從而有效利用大醫(yī)院的資源。如果讓大醫(yī)院的?？漆t(yī)生到外面去創(chuàng)業(yè)，就會鼓勵“小病大治”，最后導致的結果就是分級轉(zhuǎn)診制度完全瓦解。

取消編制，客觀上是削弱公立醫(yī)院。目前，在政府投入不足的情況下，編制是公立醫(yī)院吸引和穩(wěn)定人才的重要手段。公立醫(yī)院是寶貴的國有資產(chǎn)，許多人希望通過公立醫(yī)院私有化實現(xiàn)一夜暴富。因此，自90年代末開始，主張公立醫(yī)院私有化的聲音就不絕于耳。他們首先想搞公立醫(yī)院整體的私有化（上世紀90年代末到本世紀初），但是以宿遷醫(yī)改失敗為轉(zhuǎn)折點，公立醫(yī)院全盤私有化并沒有實現(xiàn)。然后就退而求其次，希望搞混合所有制，但是從總體上也沒有推開，因為逐利性資本進入公立醫(yī)院，并不符合公立醫(yī)院的目標，所以受到各方面抵制。于是，就改變了策略，通過醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)來釜底抽薪，實現(xiàn)公立醫(yī)院實質(zhì)上的私有化。

如果在這種情況下，貿(mào)然取消公立醫(yī)院編制，客觀上就會削弱公立醫(yī)院，導致醫(yī)療衛(wèi)生公益性的改革難以進行。

因此，“取消醫(yī)院編制”的設想，是違反醫(yī)療衛(wèi)生公益性方向的。應該對公立醫(yī)院編制制度進行必要改革，但是絕不能取消編制。

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