【江宇按：今年6月26日是毛澤東發(fā)表“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的談話50周年，這一談話以“六二六指示“載入史冊(cè)。

1965年，新中國(guó)已經(jīng)在城市建立了基本醫(yī)療保障制度，但農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況仍然比較突出。而中國(guó)共產(chǎn)黨執(zhí)政之后脫離群眾官僚主義的狀況也日益引起毛 澤東的憂慮。在毛澤東眼里，醫(yī)療衛(wèi)生不僅僅是一般的民生工作，而是關(guān)系到黨的宗旨和執(zhí)政方向的重大問(wèn)題。在發(fā)表626指示之后，他又親自推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī) 療制度的建設(shè)和赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)。以626指示為起點(diǎn)，大量城市醫(yī)務(wù)工作者來(lái)到田間地頭，挽起褲腳，和農(nóng)村群眾同吃同住同勞動(dòng)，形成了血濃于水的魚水深情。 赤腳醫(yī)生和農(nóng)村衛(wèi)生員的隊(duì)伍最多時(shí)達(dá)到了500萬(wàn)，從東南海島到雪域高原，新中國(guó)的土地上，每一個(gè)農(nóng)村都有了自己的赤腳醫(yī)生。到1978年，新中國(guó)的人均 預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到68歲，超過(guò)了中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

直到今天，很多老一代的醫(yī)務(wù)工作者，特別是農(nóng)村醫(yī)生，對(duì)六二六指示仍然感到言猶在耳，倍感親切。這是中國(guó)共產(chǎn)黨為人民服務(wù)宗旨的體現(xiàn)，是中國(guó)道路在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)，重溫626指示，一定能使今天的人們有所啟迪。

為了紀(jì)念626指示發(fā)表50周年，特編發(fā)李玲，陳美霞和江宇等三位學(xué)者的文章?！?br />

6月26日是毛澤東發(fā)表“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的談話50周年，這一談話以“六二六指示“載入史冊(cè)

今天（2010年6月26日）是毛澤東“六二六指示”發(fā)表45周年。我剛參加一個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議回來(lái)，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生變革和發(fā)展的趨勢(shì)與六二六指示不謀而合。

通常地說(shuō)，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛澤東同中南海醫(yī)務(wù)人員的一段談話。（參考毛澤東“六二六”指示的歷史考察）

不過(guò)，今天人們對(duì)“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”這一句話。其實(shí)，在這段談話中，毛談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、 醫(yī)患關(guān)系等幾個(gè)問(wèn)題，但正式出版的《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。這里還有一段緣故，在626指示整整五年之后，1970年6月26日，周恩 來(lái)曾經(jīng)請(qǐng)示過(guò)毛澤東，是否把整理出來(lái)的這個(gè)談話全文發(fā)表，而毛澤東的批示是“暫不發(fā)表，將來(lái)再說(shuō)”，（參見《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第十三冊(cè)“暫不發(fā)表毛澤 東關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生工作談話整理稿”），按照毛的性格，這大概是因?yàn)樗麑?duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村衛(wèi)生工作仍然不滿意吧。

事實(shí)上，“把重點(diǎn)放到農(nóng)村去”雖然傳播廣泛，但這僅僅是“626指示”的一個(gè)方面，甚至不是最主要的方面。在我看來(lái)，“626指示”最大的意義在于， 他用通俗的語(yǔ)言概括了新中國(guó)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨(dú)特路線。這條路線，是符合中國(guó)國(guó)情的，并且無(wú)論在歷史上還是世界上都是有獨(dú)創(chuàng)性的。今天我們進(jìn)行的醫(yī)改， 仍然需要繼承這條路線。當(dāng)然，在新時(shí)代、新形勢(shì)和新的技術(shù)條件下，這一路線也有一些新的表現(xiàn)形式。

這里，必須首先澄清一些似是而非的方法論。有的人一看到這里，便會(huì)激動(dòng)地質(zhì)問(wèn)，“難道要回到文革之前，過(guò)那種缺醫(yī)少藥的日子？”。這種說(shuō)法是站不住腳 的，其一，新中國(guó)用了30年的時(shí)間把人均壽命從35歲提高到68歲，早在70年代末就達(dá)到了中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，如果這種成就是在缺醫(yī)少藥的時(shí)代取得的，那 么只能說(shuō)明醫(yī)和藥并非是改善健康的主要因素；其二，不能用刻舟求劍的孤立觀點(diǎn)來(lái)看問(wèn)題，正如今天很多人都信奉以亞當(dāng)斯密為祖師的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)，但我們總不至 于希望人們回到亞當(dāng)斯密生活的那個(gè)連柴油機(jī)、電燈泡都沒(méi)有的年代吧？

　“六二六”指示回答了兩個(gè)問(wèn)題

第一個(gè)問(wèn)題，用什么辦法維護(hù)健康，也就是，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的技術(shù)路線問(wèn)題。毛澤東是這樣論述這個(gè)問(wèn)題的——

“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對(duì)于一些常見病、多發(fā)病、普遍存在的病，怎樣預(yù)防？怎樣改進(jìn)治療？不管或放的力量很小。尖端問(wèn)題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要解決的問(wèn)題上去。”

“技術(shù)進(jìn)步”在經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中可能只是一個(gè)抽象的概念，但是在實(shí)際中，技術(shù)進(jìn)步是有不同的路徑的。舉例來(lái)說(shuō)，1960年代中國(guó)的斷肢再植技術(shù)，在國(guó)際上 是領(lǐng)先的，中國(guó)是世界上第一個(gè)進(jìn)行手指斷肢再植的國(guó)家。我曾經(jīng)到安徽一個(gè)煤炭城市的中心醫(yī)院調(diào)研，這家醫(yī)院曾經(jīng)是皖北地區(qū)斷肢再植技術(shù)最好的醫(yī)院，但是近 些年來(lái)，斷肢再植的水平節(jié)節(jié)下降，問(wèn)其原因，回答是，第一，斷肢再植耗費(fèi)人力多，但需要進(jìn)行斷肢再植的基本是工人農(nóng)民，購(gòu)買力低，不劃算，不如直接截肢； 第二，斷肢再植是成熟的技術(shù)活，在科研上價(jià)值不高，不好發(fā)表論文。

看來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)進(jìn)步也有一個(gè)“為誰(shuí)服務(wù)”的問(wèn)題。同一切學(xué)術(shù)領(lǐng)域一樣，醫(yī)療領(lǐng)域的“高精尖”的界定，如果僅僅出于研究者的學(xué)術(shù)興趣，或者出于純 粹理論上的挑戰(zhàn)性，或者出于市場(chǎng)的購(gòu)買力，那么技術(shù)進(jìn)步的路徑未必是符合社會(huì)福利最大化的，道理很簡(jiǎn)單，大多數(shù)人的購(gòu)買力，是低于平均水平的；大多數(shù)人的 需要，也未必是技術(shù)上最有挑戰(zhàn)性、最容易發(fā)表論文的。但是，健康對(duì)每個(gè)人的價(jià)值是平等的，這個(gè)矛盾，就需要通過(guò)配給來(lái)解決。

還有一個(gè)因素，那就是健康是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，健康的決定因素中，醫(yī)療服務(wù)只是一部分，而醫(yī)療專業(yè)人員和其他很多專業(yè)人才一樣，通常偏好更高的技術(shù)，更加 強(qiáng)調(diào)利用專業(yè)性的技術(shù)來(lái)促進(jìn)健康。從這種思路出發(fā)，必然的結(jié)論就是，要維護(hù)健康，必須不斷地?cái)U(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給；增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，要提供全面健康保障，就 必然帶來(lái)醫(yī)療成本不斷上升。然而，新中國(guó)頭30年的經(jīng)驗(yàn)給了另一種思路，那就是通過(guò)全民預(yù)防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，把群眾運(yùn)動(dòng)和醫(yī) 療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。這種思路的核心在于，用社會(huì)組織的手段，來(lái)替代專業(yè)性的高成本、高技術(shù)投入，實(shí)踐證明是有效的。

如果考慮到中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療理念，醫(yī)療本來(lái)就不僅僅是技術(shù)行為，而是社會(huì)行為，中醫(yī)的望聞問(wèn)切，不僅要問(wèn)病情，還要問(wèn)患者的心情、社會(huì)關(guān)系、家庭生活。 這些都說(shuō)明，醫(yī)療服務(wù)不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴(kuò)大服務(wù)供給的專業(yè)化路線，而是要把專業(yè)服務(wù)和社會(huì)組織結(jié)合起來(lái)。626指示之后，大批的赤腳醫(yī)生來(lái)到鄉(xiāng) 下，他們不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是農(nóng)村社會(huì)的組織者，把農(nóng)民組織起來(lái)進(jìn)行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)，許多農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，威信比村干部 還高，農(nóng)民家里請(qǐng)客以請(qǐng)到赤腳醫(yī)生作陪為榮。這種機(jī)制，彌補(bǔ)了專業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。

今天看來(lái)，農(nóng)村最缺的其實(shí)并不是專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，而是能夠有效提供這些“非專業(yè)醫(yī)療服務(wù)”的組織資源。我曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)東北下崗工人，他對(duì)我說(shuō)，為 啥東北前些年信某邪教的多，就是因?yàn)樯](méi)處看，沒(méi)人組織起來(lái)鍛煉身體、過(guò)集體生活。前不久衛(wèi)生部公布，全國(guó)有1.6億有精神障礙的患者（請(qǐng)注意，并不是 一般所說(shuō)的“精神病”），這么大數(shù)量的群體，僅僅靠專業(yè)性治療是不可能應(yīng)對(duì)的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問(wèn)題，僅僅靠引入資本、擴(kuò)大投入、開放市場(chǎng)是不 行的，還是要靠那句老話——組織起來(lái)。

第二個(gè)問(wèn)題，有限的醫(yī)療資源應(yīng)該如何分配。上一個(gè)問(wèn)題弄清楚之后，再講這個(gè)問(wèn)題就很清楚了。

還是先說(shuō)說(shuō)方法論。經(jīng)常聽到這樣的說(shuō)法，“醫(yī)改是世界難題，你看到哪個(gè)國(guó)家把醫(yī)療的所有問(wèn)題都解決了？”。你說(shuō)英國(guó)好，他說(shuō)，你看英國(guó)排那么長(zhǎng)的隊(duì)；你說(shuō)美國(guó)好，他說(shuō)，美國(guó)也在醫(yī)改啊。

誠(chéng)然，“給所有的人都提供所有的醫(yī)療服務(wù)”，這是任何國(guó)家也做不到的，并且在可預(yù)見的將來(lái)也做不到。任何一種制度都能挑出來(lái)未滿足的需求，都有缺陷。 但是，這并不意味著各種制度之間沒(méi)有優(yōu)劣高下之分，也并不意味著我們就該安于現(xiàn)狀。幾害相權(quán)取其輕，問(wèn)題的關(guān)鍵是，如何充分利用現(xiàn)有的資源，最大限度的提 高健康水平。

除了上面講的路線問(wèn)題之外，最重要的問(wèn)題就是，有限的資源該如何分配。如果承認(rèn)，人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫(yī)療資源的分配，是不是應(yīng)該遵循如下的原則：

首先，患有相同疾病的人，無(wú)論收入、階層、地域的不同，應(yīng)該享有相同的基本治療；

其次，在基本需求和享受性需求之間，應(yīng)該優(yōu)先滿足基本需求。

第一條，目前已經(jīng)普遍為社會(huì)接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。舉一個(gè)例子，目前有兩個(gè)人，一窮一富，都生病了，窮人的病是 致命的，富人的病不致命，但是會(huì)降低生活質(zhì)量。只有一個(gè)醫(yī)生。如果醫(yī)生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質(zhì)量要降低；如果醫(yī)生去給富人 治病，富人能治好，但是窮人就會(huì)死掉。如果是面對(duì)面的比較，我想大家基本都會(huì)同意，這個(gè)醫(yī)生應(yīng)該給窮人服務(wù)，畢竟這是基本需求。但是，在現(xiàn)實(shí)中，畢竟很少 有機(jī)會(huì)面對(duì)面的做出這種選擇，而實(shí)際上，我們的許多聽起來(lái)很好的制度安排正在進(jìn)行此類選擇。比如，如果醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)完全由購(gòu)買力決定資源分配，那么必然 會(huì)存在這樣一個(gè)情況，那就是本來(lái)可以給窮人救命的醫(yī)生去給富人看了富貴病。

所以，從“人人生而平等”出發(fā)，一個(gè)最優(yōu)的醫(yī)療制度應(yīng)該滿足這樣的條件，那就是，只要社會(huì)上的基本需求沒(méi)有滿足，就應(yīng)該減少提供享受型的高端服務(wù)。因?yàn)樵谶@種情況下，提供基本服務(wù)比提供高端服務(wù)的社會(huì)效益要高。（有人可能要問(wèn)，基本和高端如何劃分，很簡(jiǎn)單，相對(duì)的）

當(dāng)然，這是一個(gè)理想，并且是幾乎不可能達(dá)到的烏托邦。但是，盡管不能達(dá)到，卻應(yīng)當(dāng)盡量接近。目前西方國(guó)家里，最接近的是英法兩國(guó)了，這兩個(gè)國(guó)家都有一 個(gè)專業(yè)委員會(huì)，專門負(fù)責(zé)評(píng)估每種治療的社會(huì)效益，然后把醫(yī)療資源按照社會(huì)效益來(lái)分配——只有當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療資源接受嚴(yán)格規(guī)制的情況下，才能實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。所 以，英國(guó)有排隊(duì)，這是必然的，因?yàn)橐凑丈鐣?huì)效益來(lái)配給，所以要排隊(duì)。

看到上面這個(gè)例子，有人可能會(huì)說(shuō)“那你擴(kuò)大供給，多培養(yǎng)幾個(gè)醫(yī)生啊”，聽起來(lái)似乎也有道理，但是一方面醫(yī)生再多，也不可能包治百病，總會(huì)遇到上面的選 擇的，另一方面，不斷擴(kuò)大醫(yī)療供給，社會(huì)總的醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不斷上漲，成為沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。費(fèi)用控制正是各國(guó)醫(yī)改面臨的關(guān)鍵難題。

而626講話之后的一系列政策，可以說(shuō)把中國(guó)的醫(yī)療制度向這種理想狀態(tài)大大推進(jìn)了一步。一般來(lái)說(shuō)我們不喜歡“絕對(duì)平均主義”，但是從人和人生命平等的 角度，醫(yī)療領(lǐng)域的平均主義可能應(yīng)該提倡。那個(gè)時(shí)代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點(diǎn)，那就是實(shí)現(xiàn)了最重要的平等——城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的平等。這在世 界歷史上，哪怕是社會(huì)主義國(guó)家中也是少有的。大家都知道，醫(yī)療服務(wù)的邊際收益遞減是很明顯的，農(nóng)村的水平低，所以同樣的服務(wù)，在農(nóng)村的邊際作用比城市要大 得多，數(shù)據(jù)也證明當(dāng)時(shí)中國(guó)的人均壽命等健康指標(biāo)在發(fā)展中國(guó)家里遙遙領(lǐng)先。

另外需要提到的是，當(dāng)時(shí)去農(nóng)村的城市醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)了一大批赤腳醫(yī)生，改革開放之后，農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)開放，各類診所如雨后春筍，其中的醫(yī)生的主力，就是 那個(gè)時(shí)候留下的赤腳醫(yī)生，直到今天，這一批人還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重要力量。印度是二戰(zhàn)以后一直搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，目前千人醫(yī)生數(shù)只有0.5（我們是 1.5），如今他們正在學(xué)習(xí)我們那個(gè)時(shí)代的做法，這也就是為什么印度出生的諾貝爾經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮喩淌谡J(rèn)為中國(guó)在醫(yī)療等領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵是要學(xué)學(xué)自己 過(guò)去的做法。

“六二六”到“?；尽?qiáng)基層”

今年，醫(yī)改的工作重心確定為“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”了，里面的含義，是十分接近六二六指示的，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。

但是，落實(shí)一個(gè)口號(hào)比提出一個(gè)口號(hào)要困難得多。六二六之后，?；緩?qiáng)基層的目標(biāo)能夠順利實(shí)施，是建立在當(dāng)時(shí)的政治經(jīng)濟(jì)條件基礎(chǔ)上的，具體地說(shuō)，這些條 件包括：公平優(yōu)先的執(zhí)政理念、強(qiáng)大的行政能力、健全的基層組織、比較公平的社會(huì)基礎(chǔ)、比較均等的收入分配，現(xiàn)在這些條件已經(jīng)不完全具備了。所以，今天再實(shí) 現(xiàn)“?；尽?qiáng)基層”，難度比那個(gè)時(shí)候要大得多。

但是，話說(shuō)回來(lái)，困難也是機(jī)遇。一個(gè)好的社會(huì)基礎(chǔ)，可以孕育出好的醫(yī)療衛(wèi)生制度；反過(guò)來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生工作做好了，何嘗不是改造社會(huì)的有力手段呢？

2010.06.26

內(nèi)容提要：新中國(guó)成立到改革開放之前，我國(guó)的國(guó)民健康狀況大幅度躍升，70年代末預(yù)期壽命等健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家 水平。其中，毛澤東的醫(yī)療衛(wèi)生思想和實(shí)踐起了重大作用，主要表現(xiàn)在：一是樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛(wèi)生工作視為重要的政治工作，同經(jīng)濟(jì)、政治、 社會(huì)和文化建設(shè)結(jié)合起來(lái)，對(duì)健康進(jìn)行綜合治理。二是創(chuàng)立獨(dú)特醫(yī)療衛(wèi)生模式：采取預(yù)防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運(yùn)用符合國(guó)情的適宜技 術(shù)，控制醫(yī)療成本；三是樹立“面向工農(nóng)兵”的思想：建立面向全體人民的公平的醫(yī)療保障制度，保基本、強(qiáng)基層；四是樹立衛(wèi)生工作和群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的思想，這 是黨的群眾路線在社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域的體現(xiàn)；五是樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感。這些做法，推動(dòng)我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下建立了覆蓋全民的 基本醫(yī)療保障制度，原創(chuàng)了醫(yī)療衛(wèi)生的中國(guó)模式。今天對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍有借鑒和指導(dǎo)意義。

新中國(guó)成立到改革開放之前，我國(guó)的國(guó)民健康狀況大幅度躍升。一是平均壽命從建國(guó)前的35歲增加到了1978年的68歲，達(dá)到當(dāng)時(shí)中等發(fā)達(dá)國(guó)家的水平， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的排名。二是初生嬰兒死亡率從1950年約250‰下降到1981年的低于50‰，比較60年代到70年代幾個(gè)主要發(fā)展中國(guó)家人均壽 命和嬰兒死亡率指標(biāo)的改善情況，中國(guó)遙遙領(lǐng)先。三是很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的 削減。健康就是生產(chǎn)力[1]。新中國(guó)在改善人民健康方面取得的這些成就，同當(dāng)時(shí)的發(fā)展中國(guó)家相比，是十分突出的。不僅有效改善了人民生活，而且為改革開放 之后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

這些成就，離不開毛澤東的醫(yī)療衛(wèi)生思想及實(shí)踐。通過(guò)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改善民生，是毛澤東思想的重要組成部分。建國(guó)后醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重大舉措——如愛國(guó) 衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、防止血吸蟲等傳染病、農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生等，都是毛澤東親自推動(dòng)的。毛澤東的醫(yī)療衛(wèi)生思想，不僅僅局限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是把醫(yī)療衛(wèi)生置于 經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局看待，體現(xiàn)了毛澤東思想“實(shí)事求是、群眾路線、獨(dú)立自主”的靈魂，是毛澤東思想的重要組成部分，對(duì)今天深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)“人 人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，仍有借鑒意義。

　一、“一切為了人民健康”的思想：把衛(wèi)生工作視為重要的政治工作，把改善人民健康同經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化建設(shè)結(jié)合起來(lái)，對(duì)健康進(jìn)行綜合治理

健康是人生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是最基本的人權(quán)。維護(hù)健康不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)部門的事，而是涉及經(jīng)濟(jì)、政治、發(fā)展方式、社會(huì)公平等許多方面，需要綜合治 理。近來(lái)，這一思想越來(lái)越受到國(guó)際衛(wèi)生界的重視。毛澤東一向把衛(wèi)生工作放在全局考慮，作為一項(xiàng)重要的政治工作，把衛(wèi)生工作看作是“關(guān)系到全國(guó)人民生老病 死”，關(guān)系到“移風(fēng)易俗，改造國(guó)家，改造世界”的一件大事，“是一個(gè)大的政治問(wèn)題。黨必須把它管好”[2]。為此，他親自做調(diào)查研究，親自起草對(duì)衛(wèi)生工作 的指示，親自倡導(dǎo)和發(fā)動(dòng)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，親自推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，把改善人民健康作為移風(fēng)易俗、發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)、改善民生的重要途徑。象毛澤東同志這 樣把衛(wèi)生工作提高到“移風(fēng)易俗，改造國(guó)家，改造世界”的高度，提高到“愛國(guó)”的高度，是前無(wú)古人的。

毛澤東青年時(shí)代，舊中國(guó)災(zāi)難深重，人民體質(zhì)虛弱、精神萎靡，成為國(guó)家貧弱不堪的象征。毛澤東公開發(fā)表的第一篇文章《體育之研究》[3]就說(shuō)道：“國(guó)力 苶弱，武風(fēng)不振，民族之體質(zhì)，日趨輕細(xì)。此甚可憂之現(xiàn)象也。”“德智皆寄于體。無(wú)體是無(wú)德智也……體者，為知識(shí)之載而為道德之寓者也。”把人民健康作為思 想和文化建設(shè)的基礎(chǔ)，認(rèn)為改善人民健康是振興民族精神的必要途徑。在革命戰(zhàn)爭(zhēng)年代，毛澤東認(rèn)為衛(wèi)生工作是戰(zhàn)爭(zhēng)勝利的重要保障，明確提出了衛(wèi)生工作必須堅(jiān)持 “一切為了人民健康”的方針。1933年毛澤東在長(zhǎng)岡鄉(xiāng)調(diào)查時(shí)就指出：“疾病是蘇區(qū)中一大仇敵，因?yàn)樗鼫p弱我們的革命力量。如長(zhǎng)岡鄉(xiāng)一樣，發(fā)動(dòng)廣大群眾的 衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，減少疾病以至消滅疾病，是每個(gè)鄉(xiāng)蘇維埃的責(zé)任[4]。”1941年他為延安中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第四期畢業(yè)生題詞：“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”。 1942年5月給延安中央醫(yī)院題詞“治病救人”。1945年5月，在黨的第七次全國(guó)代表大會(huì)上的講話中指出：“所謂掃除文盲，所謂普及教育，所謂大眾文 藝，所謂國(guó)民衛(wèi)生，離開了三億六千萬(wàn)農(nóng)民，豈非大半成了空話？[5]”這些已經(jīng)初步體現(xiàn)了他關(guān)于衛(wèi)生工作根本目標(biāo)是增進(jìn)人民健康的思想、把群眾工作和衛(wèi)生 工作相結(jié)合的思想。

新中國(guó)成立后，毛澤東作為黨和國(guó)家主要領(lǐng)導(dǎo)人，多次對(duì)衛(wèi)生工作做出指示，強(qiáng)調(diào)把衛(wèi)生工作擺到全局高度來(lái)看待。集中體現(xiàn)在1951年9月他為中央起草的 《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的指示》中：“今后必須把衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作看作一項(xiàng)重大的政治任務(wù)，極力發(fā)展這項(xiàng)工作。對(duì)衛(wèi)生工作人員必須加以領(lǐng)導(dǎo) 和幫助。對(duì)衛(wèi)生工作必須及時(shí)加以檢查……必須教育干部，使他們懂得，就現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，每年全國(guó)人民因?yàn)槿狈πl(wèi)生知識(shí)和衛(wèi)生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和經(jīng) 濟(jì)上的損失，可能超過(guò)每年全國(guó)人民所受水旱風(fēng)蟲各項(xiàng)災(zāi)荒所受的損失……決不應(yīng)該輕視衛(wèi)生工作”[6]。它深刻地闡述了衛(wèi)生工作的重要性,并給衛(wèi)生工作做了 明確的定位,為此后黨和政府領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生工作奠定了思想理論基礎(chǔ)。1955年10月12日，毛澤東在修改《1956年到1967年全國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要（草案的修 改稿）》時(shí)寫道：“除四害的根本精神，是清潔衛(wèi)生，人人振奮，移風(fēng)易俗，改造國(guó)家[7]”。在10月13日的最高國(guó)務(wù)會(huì)議的講話中，毛澤東再次指出：“除 四害是一個(gè)大的清潔衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，是一個(gè)破除迷信的運(yùn)動(dòng)。……如果動(dòng)員全體人民來(lái)搞，搞出一點(diǎn)成績(jī)來(lái)，我看人們的心理狀態(tài)是會(huì)變的，我們中華民族的精神就會(huì)為 之一振。我們要使我們這個(gè)民族振作起來(lái)[8]”。1960年他起草的《中央關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，嚴(yán)肅地批評(píng)了大多數(shù)省、市、區(qū)黨委第一書記對(duì)衛(wèi)生工作的 忽視，要求對(duì)衛(wèi)生工作“由黨委第一書記掛帥……立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社；各省、市、區(qū)黨委迅即做出自己的指示，重新恢復(fù)愛國(guó)衛(wèi) 生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)的組織和工作，發(fā)動(dòng)群眾，配合生產(chǎn)運(yùn)動(dòng)，大搞衛(wèi)生工作”[9]。60年代之后，他又親自推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)造了為世界矚目的 中國(guó)式初級(jí)衛(wèi)生保健模式。

　二、“預(yù)防為主”的思想：采取預(yù)防為主的方針，采取符合國(guó)情的適宜技術(shù)，控制醫(yī)療成本。

醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，因此始終存在一個(gè)如何在預(yù)防和治療之間、低成本的適宜技術(shù)和高精尖技術(shù)之間的選擇問(wèn)題。預(yù)防和低成本的適宜技術(shù)，面向的是廣大 人群，簡(jiǎn)便易行，對(duì)健康的改善效果大，社會(huì)效益好，但是經(jīng)濟(jì)效益差；而高精尖技術(shù)則相反?，F(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)一度片面強(qiáng)調(diào)發(fā)展高精尖技術(shù)、把大量資源用于晚期治 療，忽視面向人群的預(yù)防措施和適宜技術(shù)的普及，西醫(yī)傳入我國(guó)之后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也出現(xiàn)這一傾向。使得醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于少數(shù)大醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員主要精力 用于攻克疑難雜癥，而忽視了面向廣大人群的預(yù)防保健和普及基本服務(wù)。毛澤東醫(yī)療衛(wèi)生思想的一個(gè)重要內(nèi)容，就是糾正這種傾向，加強(qiáng)預(yù)防，推廣適宜技術(shù)，讓有 限的醫(yī)療衛(wèi)生資源惠及更多人群，發(fā)揮更大的作用。

在預(yù)防為主方面，毛澤東認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生工作的首要目標(biāo)是減少疾病，而減少疾病的主要途徑是預(yù)防。1941年6月，他在為《解放日?qǐng)?bào)》撰寫的一篇社論中指 出：“我們現(xiàn)在提倡自然科學(xué)，是為著掃除邊區(qū)人民迷信的、愚昧的思想和不衛(wèi)生的習(xí)慣，普遍提高人民大眾的文化水平[10]”。在建國(guó)初期抓的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn) 動(dòng)，就是一場(chǎng)以預(yù)防疾病為宗旨的大規(guī)模群眾運(yùn)動(dòng)。他在為第二屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議的題詞中說(shuō)：“動(dòng)員起來(lái)，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平，粉碎敵人的細(xì)菌戰(zhàn) 爭(zhēng)”[11]。他在1950年寫給教育部長(zhǎng)馬敘倫的信中說(shuō)：“要各校注意健康第一，學(xué)習(xí)第二。營(yíng)養(yǎng)不足，宜酌增經(jīng)費(fèi)。學(xué)習(xí)和開會(huì)的時(shí)間宜大減”。1951 年1月15日，毛澤東再次就學(xué)生健康問(wèn)題致信馬敘倫：“提出健康第一，學(xué)習(xí)第二的方針我以為是正確的[12]。”1964年針對(duì)干部保健說(shuō)，“一個(gè)人，如 果不動(dòng)動(dòng)，只是吃得好、穿得好、住得好、出門乘車不走路，就會(huì)多生病。衣、食、住、行受太好的照顧，是高級(jí)干部生病的四個(gè)原因[13]。”并指示衛(wèi)生部， 取消專職保健醫(yī)生、保健護(hù)士的制度，把保健醫(yī)生、保健護(hù)士調(diào)回醫(yī)院去參加病房和門診工作。對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重疾病的人，提倡經(jīng)常到戶外活動(dòng)，鍛煉身體，積極預(yù)防 疾病，增進(jìn)健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛澤東在審閱衛(wèi)生部就此事的報(bào)告時(shí)又批注說(shuō)：“保健局應(yīng)當(dāng)取消”、“北京醫(yī)院醫(yī)生多，病人 少，是一個(gè)老爺醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)開放[14]。”

在采取符合國(guó)情的適宜技術(shù)方面，集中體現(xiàn)在他在“六二六指示”中。人們對(duì)“六二六指示”最深刻的印象是“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，但實(shí)際 上，除了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的分配之外，毛澤東在“六二六指示”還談到了醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)路線的問(wèn)題。他說(shuō)“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病 上，所謂尖端。對(duì)于一些常見病、多發(fā)病、普遍存在的病，怎樣預(yù)防？怎樣改進(jìn)治療？不管或放的力量很小。尖端問(wèn)題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大 量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要解決的問(wèn)題上去[15]”。這段話針對(duì)的是當(dāng)時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生界存在的忽視普通群眾的需求，而專注于那些在學(xué)術(shù)上有價(jià)值的、但 是面向少數(shù)人群的高精尖技術(shù)的做法。這種做法不僅會(huì)導(dǎo)致人群之間的不公平，而且會(huì)不斷推高醫(yī)療費(fèi)用。在毛澤東推動(dòng)下，新中國(guó)頭30年的經(jīng)驗(yàn)是一種同現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)“以治療為本”不同的另一種思路，那就是通過(guò)全民預(yù)防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，把群眾運(yùn)動(dòng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。這種思路的核心 在于，用社會(huì)組織的手段，來(lái)替代專業(yè)性的高成本、高技術(shù)投入，實(shí)踐證明是有效的。626指示之后，大批的赤腳醫(yī)生來(lái)到鄉(xiāng)下，他們不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者， 更是農(nóng)村社會(huì)的組織者，把農(nóng)民組織起來(lái)進(jìn)行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)。這種機(jī)制，彌補(bǔ)了專業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。

另外，毛澤東始終主張中西醫(yī)結(jié)合，多次對(duì)此作出批示和推動(dòng)。這除了著眼于繼承傳統(tǒng)文化之外，也是出于中醫(yī)具有“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特點(diǎn)，符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、人力資源豐富的國(guó)情，中醫(yī)在農(nóng)村合作醫(yī)療中起了重要作用。

三、“面向工農(nóng)兵”的思想：建立面向全體人民的公平的醫(yī)療保障制度，?；?、強(qiáng)基層

健康是人的基本權(quán)利，公平提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是社會(huì)公平的基石。建國(guó)初期，在毛澤東推動(dòng)下，我國(guó)在建立計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的同時(shí)，就建立了覆蓋城鎮(zhèn)居民 的勞動(dòng)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度。但是，直到60年代，城市和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的差距依然很大。據(jù)1964年的統(tǒng)計(jì)：在衛(wèi)生技術(shù)人員分布上，高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 69%在城市，31％在農(nóng)村，其中縣以下僅占10%。全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)9億3千余萬(wàn)元中，用于公費(fèi)醫(yī)療的2億8千余萬(wàn)元，占30%，用于農(nóng)村的2億5千余萬(wàn) 元，占27%，其中用于縣以下的僅占16%。對(duì)此，毛澤東于1965年在“626指示”中批評(píng)衛(wèi)生部是“城市老爺部”，并且做出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn) 放到農(nóng)村去”的號(hào)召。在這一號(hào)召下，衛(wèi)生部組織了巡回醫(yī)療等措施，但是畢竟沒(méi)有從制度上解決問(wèn)題。為此，毛澤東在60年代末和70年代又親自推動(dòng)了農(nóng)村合 作醫(yī)療和普及和赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)。

我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度是在毛澤東親自推動(dòng)下才建立的。合作醫(yī)療制度是農(nóng)村人民公社制度的一部分，為解決我國(guó)農(nóng)民看病問(wèn)題起了重要作用，是具 有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。在“大躍進(jìn)”和人民公社化運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的農(nóng)村合作醫(yī)療的萌芽，為解決農(nóng)民看病問(wèn)題起了一定的作用，但是不久隨著經(jīng)濟(jì)調(diào)整，覆 蓋面大幅度下降。1962年8月，衛(wèi)生部批評(píng)過(guò)去幾年“在治病方面，一個(gè)時(shí)期有公社包下來(lái)的傾向[16]”。到1964年，全國(guó)農(nóng)村只有不到30%的社隊(duì) 還維持合作醫(yī)療。1968年，湖北長(zhǎng)陽(yáng)等地的農(nóng)民又自發(fā)搞起合作醫(yī)療，毛澤東給予了大力支持。1968年11月，毛澤東親自批轉(zhuǎn)了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園人民公 社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，并稱贊“合作醫(yī)療好[17]”。12月5日，《人民日?qǐng)?bào)》刊發(fā)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的報(bào)道，介紹了樂(lè)園人民公社的合 作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。隨后，《人民日?qǐng)?bào)》用一年時(shí)間，連續(xù)組織了23期專稿，開展大討論。在這次大討論的推動(dòng)下，從1969年起，全國(guó)出現(xiàn)了大辦農(nóng)村合作醫(yī)療的熱 潮，到70年代末，覆蓋率達(dá)到90%。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床的分布1965年農(nóng)村只占40％，到1975年這個(gè)比重已提高到60％。全國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的65％ 以上用于農(nóng)村。1968年9月，他又對(duì)調(diào)查報(bào)告《從江鎮(zhèn)公社“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》做出批示和修改，號(hào)召?gòu)V大城市醫(yī)務(wù)工作者向赤腳醫(yī)生 學(xué)習(xí)。赤腳醫(yī)生成為為我國(guó)農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，最高峰時(shí)全國(guó)有約500萬(wàn)赤腳醫(yī)生和農(nóng)村衛(wèi)生員，大大改善了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不公平的狀況。世界銀行 和世界衛(wèi)生組織把中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1980—1981年年報(bào)中稱：“中國(guó)的赤腳醫(yī)生制 度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板[18]”。2003年之后，我國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2009年以 來(lái)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，這都是對(duì)毛澤東醫(yī)療衛(wèi)生思想的繼承。

四、衛(wèi)生工作和群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的思想：黨的群眾路線在社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域的體現(xiàn)

走群眾路線，把群眾“組織起來(lái)”，是毛澤東思想的重要組成部分。發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，遇到的最大問(wèn)題之一是技術(shù)和人才的缺乏。毛澤東在領(lǐng)導(dǎo)中國(guó) 解決這個(gè)問(wèn)題的過(guò)程中，創(chuàng)造性地發(fā)揮了我們黨“群眾路線”的做法，把群眾運(yùn)動(dòng)和維護(hù)健康結(jié)合起來(lái)，通過(guò)發(fā)揮群眾集體協(xié)作的力量，彌補(bǔ)了技術(shù)和專業(yè)人才的缺 乏，而且使醫(yī)療衛(wèi)生成為人民普遍參與的事業(yè)，促進(jìn)了社會(huì)建設(shè)、移風(fēng)易俗。

毛澤東對(duì)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的關(guān)注，是他關(guān)于衛(wèi)生工作和群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的思想的集中表現(xiàn)。1957年2月在《關(guān)于講衛(wèi)生、除四害問(wèn)題的批語(yǔ)和信》中要求， “中央和國(guó)務(wù)院應(yīng)聯(lián)合發(fā)一個(gè)指示，號(hào)召全民動(dòng)員，講衛(wèi)生，除四害，立即動(dòng)手，分步進(jìn)行”，“內(nèi)容要把人人振奮、改造國(guó)家，帶動(dòng)消滅人病、牲口病、作物病的 道理講清楚”[19]。1958年為中央起草《關(guān)于在全國(guó)開展以除四害為中心的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的通知》說(shuō)，“除四害布置，城市一定要到達(dá)每一條街道，每一個(gè) 工廠、商店、機(jī)關(guān)、學(xué)校和每一戶人家，鄉(xiāng)村一定要到達(dá)每一個(gè)合作社、每一個(gè)耕作隊(duì)和每一戶人家[20]”。一九五八年三月四日，他批轉(zhuǎn)的福建省一個(gè)報(bào)告指 出，開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的體會(huì)是：廣泛深入地發(fā)動(dòng)群眾，采取多種多樣的方法展開宣傳活動(dòng)，真正做到家喻戶曉，“戶戶動(dòng)員，人人動(dòng)手”。領(lǐng)導(dǎo)親自動(dòng)手，書記掛 帥。大部分地區(qū)的黨政軍負(fù)責(zé)同志親自帶領(lǐng)廣大干部和群眾投入運(yùn)動(dòng)，提高了群眾除四害的信心。1958年1月8日，中共中央發(fā)出關(guān)于開展以除四害為中心的冬 季愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的通知,提出年愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的具體要求。毛澤東于1月上旬,親自檢查了杭州市小營(yíng)巷的衛(wèi)生情況。在毛澤東領(lǐng)導(dǎo)和號(hào)召下，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)成為將 群眾路線運(yùn)用于衛(wèi)生防病工作的偉大創(chuàng)舉，通過(guò)有效的社會(huì)組織將中國(guó)政治優(yōu)勢(shì)、文化優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為人民群眾的福利，以較低的成本實(shí)現(xiàn)了較高的健康績(jī)效。

毛澤東衛(wèi)生工作和群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的做法，取得了明顯的成效，其中最突出的是我國(guó)在防治血吸蟲病上取得的成就。血吸蟲病是當(dāng)時(shí)在我國(guó)流傳面廣、危害深的 主要傳染病之一，1955年毛澤東在杭州召開的政治局?jǐn)U大會(huì)議上的講話中指出：“血吸蟲病是危害人民健康最大的疾病，它關(guān)系到民族的生存繁衍，關(guān)系到生產(chǎn) 的發(fā)展和新農(nóng)村的建設(shè)，關(guān)系到青年能不能參軍保國(guó),我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性”，并向全國(guó)人民發(fā)出“一定要消滅血吸蟲病”的號(hào)召。1956年四次就召開 防治血吸蟲病會(huì)議做出批示[21]，推動(dòng)這項(xiàng)工作。但是在如何開展血防工作上，衛(wèi)生部門并不贊成用群眾運(yùn)動(dòng)的方式，認(rèn)為“農(nóng)村缺乏安全的醫(yī)療設(shè)備，工作的 重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是在縣城開辦正規(guī)的現(xiàn)代醫(yī)院”[22]。毛澤東則推動(dòng)各地通過(guò)廣泛發(fā)動(dòng)群眾開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行血防工作[23]。

五、樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)十分復(fù)雜，難以監(jiān)管，醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)保障服務(wù)的質(zhì)量有很大作用。在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，是單純用經(jīng)濟(jì)手段激勵(lì)醫(yī)生，還是樹立良好醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)，用救死扶傷的榮譽(yù)感來(lái)激勵(lì)醫(yī)生？這是醫(yī)療衛(wèi)生體制中的重要問(wèn)題。毛澤東一貫提倡，發(fā)揚(yáng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，他把白求恩大夫樹立為“為人 民服務(wù)”的典范，指出“我們這個(gè)隊(duì)伍完全是為著解放人民的，是徹底地為人民利益工作的”；“我們大家要學(xué)習(xí)他毫不自私自利的精神。[24]”1941年, 毛澤東同志在為延安醫(yī)科大學(xué)的題詞中,提出“救死扶傷,實(shí)行革命的人道主義[25]。”毛澤東還十分重視對(duì)衛(wèi)生人員政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)與提高，他十分強(qiáng) 調(diào)“醫(yī)生一定要政治掛帥”。1968年，他在一個(gè)相關(guān)報(bào)告中批示：“從舊學(xué)校培養(yǎng)的學(xué)生，多數(shù)和大多數(shù)能夠同工農(nóng)兵結(jié)合，有些人還有所發(fā)明創(chuàng)造，不過(guò)要在 正確路線領(lǐng)導(dǎo)下，由工農(nóng)兵給他們以再教育，徹底改造舊思想[26]。”在他這些思想的感召下，再加上當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境影響，這一時(shí)期的醫(yī)務(wù)人員有著很高 的社會(huì)地位和威信，醫(yī)患關(guān)系十分融洽。

毛澤東強(qiáng)調(diào)要發(fā)揚(yáng)良好醫(yī)風(fēng)醫(yī)德

　　六、毛澤東醫(yī)療衛(wèi)生思想對(duì)當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟示

2009年以來(lái)，我國(guó)開始深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，取得明顯成效，但還有一些長(zhǎng)期積累的矛盾和問(wèn)題尚未解決。各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生工作的重視仍有待提高，公立 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制仍然扭曲，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和職業(yè)精神有待改善。財(cái)政補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)效機(jī)制有待建立。隨著改革觸及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)和醫(yī)院舊體制機(jī)制，對(duì)利 益調(diào)整力度加大，改革還將面臨一些阻力。這次醫(yī)改不是另起爐灶，而是對(duì)歷史的延續(xù)。回顧毛澤東的醫(yī)療衛(wèi)生思想和實(shí)踐，對(duì)今天的深化醫(yī)改有如下啟示。

第一，把人民健康作為國(guó)家發(fā)展的中心目標(biāo)之一，提高到政治高度。將醫(yī)改進(jìn)一步拓展到維護(hù)人民健康、建設(shè)人力資源強(qiáng)國(guó)、實(shí)現(xiàn)人民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的高度，實(shí)現(xiàn)我國(guó)由人口大國(guó)向人力資源強(qiáng)國(guó)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)向依靠科技進(jìn)步和人力資源優(yōu)勢(shì)的科學(xué)發(fā)展。

第二，在改革中堅(jiān)持公平優(yōu)先原則。當(dāng)前，雖然比毛澤東時(shí)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展了很多，但醫(yī)療衛(wèi)生資源仍不豐裕，在改革中必須堅(jiān)持公平優(yōu)先的原則，使有限資源優(yōu)先 惠及中低收入者。應(yīng)該以更大的力度，調(diào)整財(cái)政資金和醫(yī)療資源向資源不足地區(qū)轉(zhuǎn)移，在繳費(fèi)和支付上提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，強(qiáng)化其收入分配職能，適當(dāng)限制高 端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。在一個(gè)時(shí)期以內(nèi)，新增的各類醫(yī)療資源，原則上應(yīng)該全部投向資源不足的地區(qū)。

第三，堅(jiān)持適宜技術(shù)、適宜藥品的路線。在對(duì)外開放的條件下，許多技術(shù)密集的、高成本的醫(yī)療技術(shù)被引進(jìn)我國(guó)，但其中許多是有可以更加便宜、更加經(jīng)濟(jì)適宜 的技術(shù)替代的。我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，應(yīng)通過(guò)合適的機(jī)制設(shè)計(jì)，走適宜技術(shù)和適宜藥品的發(fā)展道路。盡快遏制資源進(jìn)一步向高端服務(wù)集中、向中心城市和富裕地區(qū)集 中、向晚期治療集中的狀況，走符合國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路。

第四，把醫(yī)改等社會(huì)建設(shè)事業(yè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)合起來(lái)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的歷史經(jīng)驗(yàn)表明，加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，改善公平正義，不僅是改善民生的需要，也是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng) 的紅利。當(dāng)年，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下，我國(guó)建立低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體系，維護(hù)了基本民生。公平的醫(yī)療保障，保護(hù)了城鄉(xiāng)生產(chǎn)力，為實(shí)現(xiàn)工業(yè)化提 供了人力資本支持。我國(guó)當(dāng)前產(chǎn)能過(guò)剩、內(nèi)需不振，主要原因是收入差距較大和社會(huì)保障水平低，應(yīng)該把加強(qiáng)以保障民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)作為拉動(dòng)內(nèi)需的戰(zhàn)略選 擇。

第五，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重塑白衣天使形象。當(dāng)前，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制扭曲下，醫(yī)務(wù)人員的行為發(fā)生異化，醫(yī)生形象不佳，醫(yī)患關(guān)系緊張，影響醫(yī)患信任和 改革深化。應(yīng)該在新的歷史條件下加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，宣傳和樹立白衣天使的正面形象，號(hào)召醫(yī)務(wù)人員繼承和發(fā)揚(yáng)白求恩精神，為體制機(jī)制改革營(yíng)造積極的文化氛 圍。

合作者：江宇 [1]參見李玲等《人力資本、經(jīng)濟(jì)奇跡與中國(guó)模式》，載潘維主編《中國(guó)模式：解讀人民共和國(guó)的60年》，中央編譯出版社2009年版，第201-236頁(yè)

[2]《對(duì)第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議的指示》，1950年8月

[3]《體育之研究》，載《新青年》1917年第3卷第2期，引自《毛澤東早期文稿》，湖南人民出版社2008年版，第65頁(yè)

[4]《毛澤東文集》第1卷，人民出版社1993年版，第298頁(yè)

[5]《論聯(lián)合政府》，《毛澤東選集》第三卷，電子版見求是理論網(wǎng)http://www.qstheory.cn/zl/llzz/mzdxjd3j/

[6]《毛澤東為中共中央起草的關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》,《黨的文獻(xiàn)》2003年第5期

[7]《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第6冊(cè)，第606頁(yè)

[8]《毛澤東著作專題摘編》（下），中央文獻(xiàn)出版社2003年版，第1657頁(yè)

[9]《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第9冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1996年版，第81頁(yè)

[10]凌志：《毛澤東的反迷信思想探析》，《中共云南省委黨校學(xué)報(bào)》，2009年第2期，第9頁(yè)

[11]《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第3冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1989年版，第614頁(yè)

[12]何東昌.中華人民共和國(guó)重要教育文獻(xiàn)1949-1975[M].?？冢汉Ｄ铣霭嫔?，1998：32.

[13]衛(wèi)生部黨組一九六四年七月二十九日關(guān)于改進(jìn)高級(jí)干部保健工作給毛澤東的報(bào)告

[14]《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第11冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1996年版，第124~125頁(yè)

[15]姚力：“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村去”——毛澤東“六二六”指示的歷史考察；毛澤東與20世紀(jì)中國(guó)社會(huì)的偉大變革（上）[C]；2006年

[16]夏杏珍：《農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史考察》:《當(dāng)代中國(guó)史研究》2003年第9期

[17]對(duì)《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》等文章的批語(yǔ)，一九六八年，《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第12冊(cè)第604頁(yè)

[18]李硯洪：《赤腳醫(yī)生》，《北京日?qǐng)?bào)》2008年1月22日

[19]《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第6冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1992年版，第17頁(yè)

[20]《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第7冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1992年版，第4頁(yè)

[21]關(guān)于召開第二次防治血吸蟲病會(huì)議的批語(yǔ)；為印發(fā)徐運(yùn)北關(guān)于消滅血吸蟲病問(wèn)題的報(bào)告的批語(yǔ)；《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第6冊(cè)第47頁(yè)；

[22]《血防戰(zhàn)役中毛澤東思想的偉大勝利》，《中國(guó)醫(yī)藥》，1968年第10期，第594頁(yè)

[23]大衛(wèi)·M·蘭普頓張志輝：《“大躍進(jìn)”時(shí)期的醫(yī)療政策》，《科學(xué)文化評(píng)論》2006年01期

[24]《毛澤東選集》第三卷第1003頁(yè)

[25]盧希謙《革命人道主義醫(yī)德觀的提出——紀(jì)念毛主席“救死扶傷,實(shí)行革命的人道主義”題詞發(fā)表50周年》，《道德與文明》1992年04期

[26]毛澤東：《對(duì)調(diào)查報(bào)告〈從江鎮(zhèn)公社'赤腳醫(yī)生'的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向〉的批語(yǔ)和修改》,《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第12冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社,1998年

摘要：在毛澤東時(shí)代，中華人民共和國(guó)成功發(fā)展出一個(gè)以預(yù)防為主、十分革新性的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這一體系包括：發(fā)展合 作醫(yī)療制度；使用赤腳醫(yī)生；通過(guò)群眾運(yùn)動(dòng)執(zhí)行全民保健計(jì)畫；中西醫(yī)結(jié)合；越來(lái)越注重農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生。然而，在過(guò)去20多年的市場(chǎng)改革中，中國(guó)將原有的 醫(yī)療衛(wèi)生體系改變得面目全非。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)從預(yù)防為主轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療為主；合作醫(yī)療體系大部分解體；赤腳醫(yī)生不復(fù)存在，絕大部分轉(zhuǎn)為專業(yè)化的鄉(xiāng)村醫(yī)生， 很多人轉(zhuǎn)而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動(dòng)員，反而重新強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合的政策取向變?yōu)楦蕾囄麽t(yī)；醫(yī)療資源日益從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市地區(qū)。自 1978年市場(chǎng)化改革以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)戲劇性的變化，的確說(shuō)明毛時(shí)代的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了「大逆轉(zhuǎn)」。

關(guān)鍵字：改革，醫(yī)療衛(wèi)生，合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，中西醫(yī)結(jié)合

前言

1949年10月1日，毛澤東在首都北京的天安門城樓上宣布中華人民共和國(guó)的成立。在接下來(lái)的30年時(shí)間里，毛領(lǐng)導(dǎo)下的中國(guó)建立了中央計(jì)畫的社會(huì)主義 制度。這個(gè)制度著重在發(fā)展國(guó)營(yíng)經(jīng)濟(jì)，重視公共福利事業(yè)，強(qiáng)調(diào)以發(fā)動(dòng)群眾為基礎(chǔ)的集體主義以及社會(huì)平等精神，而在各種服務(wù)以及產(chǎn)品的分配上則刻意降低市場(chǎng)的 角色。

但是，1978年鄧小平掌握中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)后，卻將中國(guó)帶上了另外一條全新的道路：中國(guó)戲劇性地開始了市場(chǎng)化改革，將原來(lái)的公有部門、企業(yè)和機(jī)構(gòu)私有化， 解散農(nóng)村公社，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任制，容忍社會(huì)不平等的增長(zhǎng)（Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999）。這一政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的變革被一部經(jīng)典作品《翻身：中國(guó)一個(gè)村莊的革命記實(shí)》（1966）的作者韓?。℉inton）描繪為「大逆轉(zhuǎn)」 （1990）。

在毛時(shí)代，中國(guó)以成功發(fā)展革新性的醫(yī)療體制和強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系給全世界以深刻印象。這一體系包括：發(fā)展合作醫(yī)療制度；使用赤腳醫(yī)生；通過(guò)群 眾運(yùn)動(dòng)執(zhí)行全民保健計(jì)畫；中西醫(yī)結(jié)合；越來(lái)越注重農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生。然而，在過(guò)去20多年的市場(chǎng)改革中，中國(guó)將原有的醫(yī)療衛(wèi)生體系改變得面目全非。醫(yī)療 衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)從預(yù)防為主轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療為主；合作醫(yī)療體系大部分解體；赤腳醫(yī)生不復(fù)存在，絕大部分轉(zhuǎn)為專業(yè)化的鄉(xiāng)村醫(yī)生，很多人轉(zhuǎn)而從事更賺錢的工作；官方 不再注重群眾動(dòng)員，反而重新強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合的政策取向變?yōu)楦蕾囄麽t(yī)；醫(yī)療資源日益從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市地區(qū)。自1978年市場(chǎng)化改革以來(lái)，中　國(guó)醫(yī) 療衛(wèi)生事業(yè)戲劇性的變化，的確說(shuō)明毛時(shí)代的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了「大逆轉(zhuǎn)」。在這一篇論文中，我們將（1）討論在市場(chǎng)改革以前醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要組成，及其 對(duì)全民健康狀況的影響；（2）分析市場(chǎng)化改革以后醫(yī)療衛(wèi)生體系的變化，人民健康和醫(yī)療狀況的影響；（3）討論醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大逆轉(zhuǎn)對(duì)中國(guó)和世界的啟示。

市場(chǎng)化改革以前的醫(yī)療衛(wèi)生狀況

解放前的一個(gè)世紀(jì)中，中國(guó)飽受內(nèi)戰(zhàn)和反帝戰(zhàn)爭(zhēng)的蹂躪。中華人民共和國(guó)繼承的　　爛攤子經(jīng)濟(jì)蕭條、社會(huì)危機(jī)重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營(yíng)養(yǎng)不良疾 病肆虐（Sidel and Sidel 1973）。在戰(zhàn)后初期，平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達(dá)250□（Jamison et al. 1984）。醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員總數(shù)少的可憐，無(wú)力解決當(dāng)時(shí)人民群眾大量的健康問(wèn)題。從事醫(yī)療服務(wù)的主體是傳統(tǒng)中醫(yī)和草藥醫(yī)生，許多都缺乏必要的培訓(xùn)和鍛 煉，無(wú)法應(yīng)對(duì)和處理流行疾病和疫情（Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982）。當(dāng)時(shí)，全國(guó)性的預(yù)防計(jì)畫和體系是不存在的（ Sidel and Sidel 1973）。

面對(duì)這些狀況，新中國(guó)必須發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體系，以有效解決人民當(dāng)前迫在眉睫的健康問(wèn)題。當(dāng)時(shí)，世界上其他面臨同樣問(wèn)題的國(guó)家最常用的解決途徑是采取西方 模式或修正的西方模式。這種模式主要的特點(diǎn)包括：（1）嚴(yán)重依賴通過(guò)昂貴財(cái)力投入培養(yǎng)出來(lái)的高技術(shù)的?？漆t(yī)生；（2）非常強(qiáng)調(diào)較高的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)；（3） 治療為主的導(dǎo)向；（4）關(guān)注個(gè)人醫(yī)療服務(wù)，而不是建設(shè)公共衛(wèi)生計(jì)畫（Li and Wang 1995; Wilenski 1976）。這種模式對(duì)已經(jīng)完成工業(yè)化的國(guó)家也許適合，因?yàn)樵谶@些國(guó)家里人口死亡率隨人民生活和醫(yī)療水準(zhǔn)的提高、衛(wèi)生設(shè)施的改善而下降。然而，對(duì)于發(fā)展中 國(guó)家，實(shí)踐證明這種模式是不恰當(dāng)?shù)?。有限的?guó)家資源使得發(fā)展中國(guó)家無(wú)法培訓(xùn)足夠數(shù)量的高技能的西醫(yī)醫(yī)療人員，以完成當(dāng)時(shí)大量的、緊迫的醫(yī)療任務(wù)。而且，一 旦這些醫(yī)療人員從學(xué)校畢業(yè)了，大部分都會(huì)呆在城市里，農(nóng)村居民仍然得不到充分的醫(yī)療；昂貴的醫(yī)療技術(shù)，多半也只有城市居民才能負(fù)擔(dān)得起；以極少數(shù)高技能的 醫(yī)療人員提供個(gè)人醫(yī)療以及個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)的方式，無(wú)法有效解決在農(nóng)村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營(yíng)養(yǎng)不良疾病充斥的問(wèn)題（Wilenski 1976）。

新中國(guó)是少數(shù)幾個(gè)選擇異于西方醫(yī)療模式的國(guó)家之一，它發(fā)展了具有重大革新性的公共衛(wèi)生體系：主要依靠經(jīng)過(guò)很短時(shí)間就可培訓(xùn)出來(lái)的較低技能醫(yī)護(hù)工作者； 發(fā)展了勞力密集而不是資本密集的醫(yī)療技術(shù)；強(qiáng)調(diào)預(yù)防和初級(jí)保??；集中精力實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)畫，而不是單純關(guān)注個(gè)體健康（Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982）。

革命后很短的時(shí)間內(nèi)，新中國(guó)提出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的四項(xiàng)指導(dǎo)方針（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983）。這些指導(dǎo)方針確定了接下來(lái)30年時(shí)間內(nèi)新中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展框架。這四項(xiàng)指導(dǎo)方針是：

1. 醫(yī)療衛(wèi)生體系為工農(nóng)兵服務(wù)；

2. 預(yù)防為主；

3. 中西醫(yī)相結(jié)合；

4. 衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。

面向工農(nóng)兵與預(yù)防為主

建國(guó)前，農(nóng)民和工人在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位上處于最弱勢(shì)，傳染病、寄生蟲疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病在工農(nóng)群體中肆虐。在建設(shè)社會(huì)主義的過(guò)程中，新中國(guó)把工人、農(nóng) 民、士兵作為最重要的服務(wù)對(duì)象（注一），這一點(diǎn)也反映在醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展方向上（Sidel 1975; Wu 1975）。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，而不是治療為主。在建國(guó)后的3十年時(shí)間里，與世界上其他國(guó)家相比，新中國(guó)實(shí)際上把更多的人力、物力投入到預(yù)防而不是醫(yī)療 部門（Jamison et al. 1984）。

為了改善環(huán)境衛(wèi)生狀況，新中國(guó)發(fā)動(dòng)了公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)：消滅了「四害」——老鼠、蒼蠅、蚊子、臭蟲（注二）；消滅了性??；控制住了瘧疾、血吸蟲病等主要地 方病的傳染源；給民眾注射多種預(yù)防傳染性疾病的疫苗，使人們免受天花、白喉、肺結(jié)核等疾病侵害（Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience ofPreventive Medicine 1991，應(yīng)為「《新中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)》編委會(huì)」，譯者注）。為了保證這些運(yùn)動(dòng)能取得成效，在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)展了以預(yù)防為主的基層組織。許多公共衛(wèi)生工 作者受到培訓(xùn)，傳染病預(yù)防中心或防疫站也在農(nóng)村人民公社和城市地區(qū)建立起來(lái)，并配置了必要的衛(wèi)生設(shè)施（注3）（Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975）。這些防疫站同生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生站、公社衛(wèi)生院以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員相互緊密配合，成功的執(zhí)行了公共衛(wèi)生計(jì)畫，發(fā)動(dòng)了公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng) （Rifkin 1972; Heller 1973）。這些運(yùn)動(dòng)最為顯著的特徵就是，通過(guò)動(dòng)員群眾、發(fā)動(dòng)群眾來(lái)完成。動(dòng)員群眾、發(fā)動(dòng)群眾是公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)取得成功的最重要原因，后面的章節(jié)將專門討論 這一議題。

合作醫(yī)療體系

合作醫(yī)療體系是中國(guó)農(nóng)村為公社的農(nóng)民提供預(yù)防性的服務(wù)、基礎(chǔ)醫(yī)療和疾病治療服務(wù)的籌措資金和支付系統(tǒng)。在1949年，大約85％的中國(guó)人生活在農(nóng)村地 區(qū)（Sidel 1975; Hu 1976）。在合作醫(yī)療體系建立之前，農(nóng)民看病必須自己掏錢支付醫(yī)療費(fèi)用（Feng et al. 1995）。然而在農(nóng)業(yè)合作化之后，這種個(gè)體支付方法同集體經(jīng)濟(jì)之間越來(lái)越不協(xié)調(diào)（Zhang 1960）。結(jié)果在50年代中期，當(dāng)時(shí)正值農(nóng)業(yè)合作化高潮，很多合作社開始實(shí)驗(yàn)性的、為解決農(nóng)民醫(yī)療保健而建立起合作籌措資金及支付體系（Zhang 1992; Feng et al. 1995）。由于合作醫(yī)療制度在執(zhí)行疾病預(yù)防計(jì)畫方面非常有效，可以保證病人在早期就得到診斷、治療，并且進(jìn)一步鞏固人民公社的基層衛(wèi)生組織，因此，黨和 政府大力鼓勵(lì)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，并為之創(chuàng)造便利條件（Zhang 1959）。從60年代到70年代的“文化大革命”運(yùn)動(dòng)期間，合作醫(yī)療制度取得長(zhǎng)足發(fā)展，相繼在很多人民公社建立起來(lái)。到1976年為止，大約93％的人 民公社建立了合作醫(yī)療制度（Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999）。

公社福利基金和公社成員繳費(fèi)是合作醫(yī)療體系的兩大資金來(lái)源。在不同的人民公社當(dāng)中，集體基金的比例也各不相同，從30％到90％不等，平均水準(zhǔn)大約為 50％。每年公社成員從自己的收入中提取0.5％～2％，繳納給合作醫(yī)療體系（Carrin et al. 1999）。公社成員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上一年合作醫(yī)療支出情況為依據(jù)進(jìn)行計(jì)算，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)發(fā)生變化（注四）。在大多數(shù)人民公社里，如果農(nóng)民患嚴(yán)重一 些的疾病，合作醫(yī)療體系因?yàn)椴痪邆湎鄳?yīng)的技術(shù)設(shè)備條件，而需要轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，農(nóng)民必須支付基本的掛號(hào)費(fèi)和部分醫(yī)療費(fèi)用。合作醫(yī)療體系提供衛(wèi)生教 育、家庭生育計(jì)畫、預(yù)防注射、傳染病監(jiān)測(cè)及報(bào)告和其他預(yù)防性的服務(wù)，同時(shí)備有基本的醫(yī)療設(shè)備和藥物（Zhang 1966; Zhu 1989）。合作醫(yī)療體系的管理由大隊(duì)干部、赤腳醫(yī)生和農(nóng)民組成的管理委員會(huì)負(fù)責(zé)（Zhang 1966; Zhu 1989）。赤腳醫(yī)生——后面會(huì)專門討論——是合作醫(yī)療體系的核心衛(wèi)生工作者。

由于公社是合作醫(yī)療體系的資金來(lái)源（主要就是公社合作基金和成員繳費(fèi)）,公社具有非常強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)降低合作醫(yī)療體系的開銷（Wen and Hays 1976）。這種降低作用體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先，中央和地方政府鼓勵(lì)公社確保成功執(zhí)行「預(yù)防為主」政策和開展公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，以便減少公社中疾病和疫情的發(fā) 生，自然而然合作醫(yī)療體系的醫(yī)療費(fèi)用就減少了；其次，在病情加重以前，合作醫(yī)療體系努力為病人提供預(yù)防性的和基本的醫(yī)療服務(wù)，并提醒農(nóng)民一旦病情惡化，治 療費(fèi)用會(huì)更高，督促農(nóng)民采取預(yù)防措施；再次，為了減少藥物的花費(fèi)，合作醫(yī)療體系盡量避免過(guò)度使用或?yàn)E用藥物，公社種植、采集、加工、使用具有廣闊前景的當(dāng) 地藥草、藥材，而減少使用昂貴的西醫(yī)藥物；第四，合作醫(yī)療體系限制送到縣醫(yī)院去的病人的推薦數(shù)量，因?yàn)榭h醫(yī)院比農(nóng)村合作醫(yī)療診所的費(fèi)用高昂得多。赤腳醫(yī)生 充當(dāng)這些推薦病人的「看門人」，決定病人是否需要轉(zhuǎn)送縣醫(yī)院（Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternaland Child Health Care 1978，應(yīng)為「廣州省婦幼健康照護(hù)所（1978）」，譯者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989）。

不論農(nóng)民們的經(jīng)濟(jì)地位怎樣貧困，合作醫(yī)療體系都提供給他們基本的醫(yī)療服務(wù)。這也為農(nóng)民節(jié)省了不少時(shí)間，在之前，農(nóng)民為了取得醫(yī)療，他們必需要花很多時(shí) 間走遠(yuǎn)路；在生產(chǎn)大隊(duì)和生產(chǎn)隊(duì)里，合作醫(yī)療體系使赤腳醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)工作者很容易取得初級(jí)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，使醫(yī)療服務(wù)在空間上同農(nóng)民生活融為一體。此外，合 作醫(yī)療體系還加強(qiáng)了公社衛(wèi)生所的地位，通過(guò)公社基金確保衛(wèi)生所人員獲得必要的培訓(xùn)（Zhang 1965a; Feng et al. 1995）。

在城市里，存在兩種主要的醫(yī)療資金籌措和支付體系，分別是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療建立于1951年，由政府承擔(dān)經(jīng)費(fèi)來(lái)源，主要面向國(guó)家干部和學(xué) 生提供醫(yī)療服務(wù)，這部分受益群體約占全國(guó)總?cè)丝诘?％。勞保醫(yī)療也建立于1951年，主要由國(guó)營(yíng)企業(yè)提供資金，為工廠中的工人和職員承擔(dān)全額的醫(yī)療花費(fèi)， 并為職工的家庭成員承擔(dān)50％的醫(yī)療花費(fèi)（Hu 1976）。

赤腳醫(yī)生

赤腳醫(yī)生（注五）的詞語(yǔ)原是50年代末上海郊區(qū)農(nóng)民對(duì)身邊半農(nóng)半醫(yī)的同伴的親切□稱（Report of An Investigation from Shanghai 1968）。在1958年“大躍進(jìn)”的開始階段（注六）和農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動(dòng)、社會(huì)主義理想信念的高潮時(shí)期（Zhu et al. 1989; Meisner 1999），大量的上海醫(yī)師組織起來(lái)奔赴農(nóng)村，辦短期培訓(xùn)班，將大量農(nóng)民培養(yǎng)成衛(wèi)生工作者。主要的想法是，這些受培訓(xùn)的農(nóng)民醫(yī)護(hù)人員，會(huì)以不脫產(chǎn)的方式為 當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民提供衛(wèi)生與醫(yī)療的服務(wù)（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974;Peking Review 1975）。在文化大革命期間，農(nóng)村合作醫(yī)療體系在人民公社中迅速發(fā)展，赤腳醫(yī)生數(shù)量引人注目的大幅增加（Zhu et al. 1989）。到1978年，中國(guó)農(nóng)村大約活躍著180萬(wàn)赤腳醫(yī)生（Chen et al. 1993），平均在每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)中有3個(gè)赤腳醫(yī)生（Wang 1975）。

這一時(shí)期培養(yǎng)了大量赤腳醫(yī)生

每個(gè)生產(chǎn)隊(duì)都會(huì)選拔他們自己的赤腳醫(yī)生。最重要的標(biāo)準(zhǔn)是被選拔的人大公無(wú)私，愿意「為人民服務(wù)」。其他標(biāo)準(zhǔn)，比如教育程度、年齡和個(gè)人興趣是比較次要 的（Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988）。在各個(gè)公社之間 ，培養(yǎng)赤腳醫(yī)生的方式各不相同。然而，所有的公社都強(qiáng)調(diào)預(yù)防和治療常見疾病，培訓(xùn)期也都在3～6個(gè)月之間（Wang 1975）。培訓(xùn)計(jì)畫大多在縣醫(yī)院執(zhí)行，有的時(shí)候也在公社衛(wèi)生所或生產(chǎn)大隊(duì)由城里來(lái)的流動(dòng)醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)（Lyle 1980）。合作醫(yī)療體系十分注重在職經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)督和指導(dǎo)以及在職繼續(xù)教育（注七），也承擔(dān)這些活動(dòng)所需的費(fèi)用（Wang 1975; Lyle 1980）。醫(yī)生的工作內(nèi)容因不同的公社或生產(chǎn)大隊(duì)而有所不同（Sidel 1972a）。但是，他們通常有共同的工作任務(wù)，包括預(yù)性的工作，例如健康教育、衛(wèi)生防疫、環(huán)境衛(wèi)生、急救、公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，以及為一般病人提供基本醫(yī)療服 務(wù)等（Sidel 1972b; Hu 1976）。因?yàn)槌嗄_醫(yī)生需負(fù)責(zé)完成合作醫(yī)療體系的工作，上面這些職責(zé)也是合作醫(yī)療體系的主要工作內(nèi)容。赤腳醫(yī)生的收入計(jì)算方式跟其他農(nóng)民差不多。公社成 員的收入取決于所在公社的總收入和個(gè)人的「工分」數(shù)量。赤腳醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生的工作也被視為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的一部分，以「工分」方式計(jì)算（Sidel and Sidel 1983; White 1998）。

同西方醫(yī)療模式相比，中國(guó)農(nóng)村的赤腳醫(yī)生系統(tǒng)有幾個(gè)鮮明的特徵。首先，赤腳醫(yī)生為數(shù)眾多，經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)可以滿足農(nóng)村地區(qū)緊迫的衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)需要。其 次，赤腳醫(yī)生同農(nóng)民同吃同住同勞動(dòng)，對(duì)誰(shuí)患有什么病癥、什么季節(jié)會(huì)復(fù)發(fā)了若指掌，比從城市來(lái)的西醫(yī)更了解實(shí)際情況。再次，作為農(nóng)民，赤腳醫(yī)生同他的病人有 同樣的階級(jí)地位，比那些來(lái)自其他地方技術(shù)高超的醫(yī)師有更強(qiáng)烈的為本階級(jí)成員奉獻(xiàn)一生的愿望。此外，半農(nóng)半醫(yī)的工作方式縮小了醫(yī)護(hù)工作中的腦體差距，阻止了 脫離群眾的精英醫(yī)師的出現(xiàn)，而在西方模式中，這種精英醫(yī)師大量存在，社會(huì)地位都是明顯高人一等的（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976;Sidel and Sidel 1983）。第四，赤腳醫(yī)生的推行不僅僅讓醫(yī)療服務(wù)普及化，也讓衛(wèi)生知識(shí)普及化，使醫(yī)療工作不再成為專職醫(yī)療工作者的特權(quán)（Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975）。

最后，赤腳醫(yī)生的推行促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)人員的去專業(yè)化，對(duì)傳統(tǒng)的西方醫(yī)療教育進(jìn)行了革命性改造（注八）。西方醫(yī)護(hù)專業(yè)通常排斥培訓(xùn)那些較低技能的醫(yī)療人員 從事簡(jiǎn)單醫(yī)療工作、治療常見疾病，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這會(huì)降低他們的專業(yè)水準(zhǔn)（Kao 1974; Wilenski 1976）。赤腳醫(yī)生的推行打破了這種專業(yè)排斥行為，為醫(yī)療衛(wèi)生工作人員創(chuàng)造出一種新的角色?？傮w上講，新中國(guó)充分發(fā)揮人民的創(chuàng)造力，在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)培 訓(xùn)出大量的赤腳醫(yī)生，使其人力資源豐富的優(yōu)勢(shì)最大化，而使其對(duì)昂貴的醫(yī)療高科技或高技能醫(yī)療人員的依賴最小化。這一政策的實(shí)行的結(jié)果，使得新中國(guó)可以從容 面對(duì)農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療人員嚴(yán)重短缺形成的挑戰(zhàn)（Wang 1975; Wilenskil 1976）。

醫(yī)療衛(wèi)生工作中的群眾運(yùn)動(dòng)

對(duì)于共產(chǎn)黨來(lái)說(shuō)，革命戰(zhàn)爭(zhēng)只有發(fā)動(dòng)群眾依靠群眾才能進(jìn)行下去并取得勝利（Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976）。這種認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)在于他們深信普通群眾只要被賦予正確的認(rèn)識(shí)，適當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)和權(quán)力，就可以解決各種復(fù)雜的問(wèn)題?！溉罕娐肪€」同樣被應(yīng)用到衛(wèi)生事業(yè) 中，因?yàn)橹袊?guó)領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)識(shí)到，要迅速地改變中國(guó)大多數(shù)人的衛(wèi)生面貌，沒(méi)有群眾的全力參與是不可能的。在全民參與衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，人們?cè)黾恿诵l(wèi)生知識(shí)，更清 楚他們自己的健康問(wèn)題，因此為了保護(hù)自己的健康，他們更傾向于改變平時(shí)的不衛(wèi)生的習(xí)慣。在毛領(lǐng)導(dǎo)下，「自力更生」是新中國(guó)國(guó)家建設(shè)的另一個(gè)顯著主題。在衛(wèi) 生方面的群眾路線，同樣被貫徹了中國(guó)式的「自力更生」政策，群眾被動(dòng)員起來(lái)自己解決自己的衛(wèi)生問(wèn)題。

群眾廣泛參與到「愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)」中，這些衛(wèi)生戰(zhàn)役通常都是全國(guó)范圍的。盡管衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)每年會(huì)有四到五次，最深入的運(yùn)動(dòng)通常是在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)間隙期間展開。 在中央、各省市、縣區(qū)、公社、以及小隊(duì)層次，都有愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行（貴州東南苗族侗族自治區(qū)史編輯委員會(huì)1993；廣州地方史編輯委員 會(huì)1995）。農(nóng)村小隊(duì)的委員會(huì)通常由赤腳醫(yī)生來(lái)領(lǐng)導(dǎo)（Jamison et al 1984）。在運(yùn)動(dòng)期間，各種資訊傳播手段（如報(bào)紙，收音機(jī)，小冊(cè)子，壁報(bào)，漫畫，講演，小組討論，戲劇，街道宣傳，展覽等等）都用來(lái)鼓動(dòng)人們參與到簡(jiǎn)單 的公共衛(wèi)生行動(dòng)中，從清掃街道到滅殺釘螺（Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982）。衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的重點(diǎn)在于預(yù)防疾病，包括預(yù)防注射，環(huán)境衛(wèi)生，消滅傳播疾病的昆蟲等。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)的結(jié)合

從世界歷史上看，中醫(yī)是最古老的關(guān)于醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐的學(xué)問(wèn)。在四千多年的中華文明中，中醫(yī)對(duì)于保持中國(guó)人民健康以及保證中華民族的生存有著不可磨滅的 作用。但是隨著19世紀(jì)末西方醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)以來(lái)，中醫(yī)的功效和中醫(yī)大夫們受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。受到西方科學(xué)思想和西方顯著的先進(jìn)技術(shù)的強(qiáng)烈影響，許多中國(guó)人更 樂(lè)于用西醫(yī)藥，而置傳統(tǒng)中醫(yī)于不顧。西醫(yī)大夫們、還有社會(huì)中其他一些人士批評(píng)中醫(yī)「不科學(xué)」，「迷信」，「不可靠」（Croizier 1968; Lee 1981）。同樣的，在許多發(fā)展中國(guó)家，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也都受到嚴(yán)重的破壞。很少有國(guó)家，在發(fā)展全國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，能夠維持傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)工作者的待遇和地位，或把 這些大夫成功有效的整合到正式的國(guó)家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中（Wilenski 1976）。在中國(guó)也是，新政權(quán)承繼下來(lái)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)是以西醫(yī)為基礎(chǔ)的，中醫(yī)受到非常厲害的壓迫（Chen 1947; Wilenski 1976）。

新中國(guó)建立之初，只有少量受到西方醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的人才，而大多數(shù)又都在城市。然而，還有數(shù)量在十倍以上的中醫(yī)大夫們活躍于鄉(xiāng)村與城市中（Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976）。為了更好的服務(wù)人民群眾，必須要依靠他們的參與。結(jié)果，新中國(guó)在二十世紀(jì)50年代初就宣布了中西醫(yī)結(jié)合作為新中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)組織的四大基礎(chǔ) 指導(dǎo)方針之一（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local HistoryEditorial Committee 1995）。中醫(yī)的深入研究，包括針灸和草藥治療方法，得到加強(qiáng)，人們不斷發(fā)現(xiàn)新的治療方法。

鄉(xiāng)村作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)

新中國(guó)的許多公共衛(wèi)生計(jì)畫，如愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，在國(guó)家建立之初就在城市和農(nóng)村同時(shí)實(shí)行。盡管如此，針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家政策直到1965才算真正 建立起來(lái)（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培養(yǎng)的公共衛(wèi)生工作者都集中的城市里面，興建的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施也集中在市區(qū)中（Heller 1973），同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生部的資源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。這種情況引起那些關(guān)注農(nóng)村人民需要的國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)者的不滿。到1955年，毛已經(jīng)開始批評(píng)國(guó)家衛(wèi)生部只關(guān)注城市醫(yī)療，而不管農(nóng)村的醫(yī)療需要 （Lampton 1977）。實(shí)際上，到60年代中期，還只有20-40%的醫(yī)生呆在農(nóng)村，而農(nóng)村人口當(dāng)時(shí)占到總?cè)丝诘?5%（Hu1976）。毛的著名的1965年 「6．26」指示開始嚴(yán)厲的批評(píng)衛(wèi)生部的城市偏向，并指出了新的以農(nóng)村為主體的指導(dǎo)方針。毛的指示說(shuō)：

告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國(guó)人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無(wú)醫(yī)生，二無(wú)藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去嘛！

毛的指示也激發(fā)了大量的城市醫(yī)療衛(wèi)生工作者在「下鄉(xiāng)」的運(yùn)動(dòng)中到鄉(xiāng)村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。據(jù)估計(jì)，在一些城市醫(yī)院，多達(dá)1/3的 醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村工作鍛煉。這些醫(yī)務(wù)人員通常是在流動(dòng)醫(yī)療小組中——花費(fèi)半年到一年時(shí)間在農(nóng)村。他們下鄉(xiāng)過(guò)程中，提供醫(yī)療和疾病預(yù)防服務(wù)，訓(xùn)練赤腳醫(yī)生，加 強(qiáng)農(nóng)村的衛(wèi)生組織，提高其教育程度，同時(shí)也在學(xué)習(xí)農(nóng)民健康問(wèn)題過(guò)程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。這些來(lái)自城市的醫(yī)療衛(wèi)生工作者中許多——大約有10萬(wàn)——定居在農(nóng)村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示發(fā)出之后，國(guó)家開始更加關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作。例如，中央政府在“文化大革命”之后有60%的衛(wèi)生預(yù)算花費(fèi)在農(nóng)村。這與1965年 之前的20-30%形成鮮明對(duì)比（Hu 1980）。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的影響

上文中提及的市場(chǎng)化改革前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，雖然在很多的方面讓人印象深刻，但是依然存在著問(wèn)題。比如，即使在毛澤東對(duì)偏向城市的公共衛(wèi)生部門進(jìn)行 批評(píng)近十年之后，城市醫(yī)療仍然更方便，醫(yī)療技術(shù)品質(zhì)水準(zhǔn)也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作醫(yī)療體系財(cái)政上的自給自足在醫(yī)療保障和疾病預(yù)防上，給予了公社完全的控制自由，但這樣也導(dǎo)致了公社之間水準(zhǔn)的不一致。富有的公社一般會(huì)得 到比較充分的醫(yī)療衛(wèi)生保障，而窮困的公社則條件相對(duì)不足（Huang 1988）。同時(shí)由于赤腳醫(yī)生的訓(xùn)練由各地方?jīng)Q定，他們的水準(zhǔn)也因此良莠不齊。一些赤腳醫(yī)生有時(shí)會(huì)因?yàn)閲L試超出他們能力的治療而遭到批評(píng)（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在較窮的公社里，由于收入較低，工作又重，赤腳醫(yī)生的流失率比較高。此外，雖然國(guó)家提倡中西醫(yī)結(jié)合，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從業(yè)者地位依然低于西醫(yī)。

然而，正如Sideland Sidel（1983）指出的一樣，相對(duì)于中國(guó)發(fā)展出這樣一套國(guó)際公認(rèn)、成功的醫(yī)療衛(wèi)生體制的成就，上面提到的問(wèn)題都是微不足道的。它丟棄傳統(tǒng)的西方模 式，而發(fā)展出一套有創(chuàng)意、適應(yīng)中國(guó)建國(guó)后3十年內(nèi)的實(shí)際情況的體制。的確，世界衛(wèi)生組織有感于這樣偉大的成就，在1978年召開的、著名的阿馬阿塔 （Alma Ata）會(huì)議上，將中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動(dòng)計(jì)畫的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中國(guó)獨(dú)特的醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)建，深刻的影響了其他國(guó)家的醫(yī)療改革，啟發(fā)那些改革者們多多發(fā)展適合自己的醫(yī)療衛(wèi)生制度，而不是盲目照搬其他 國(guó)家的制度（Jamison et al. 1984）。

1949年之后中國(guó)人民在健康狀況方面的改善在世界范圍內(nèi)有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和 瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計(jì)的約千分之二百五十減少到 1981年的低于千分之五十。1980年，中國(guó)的平均壽命高于很多收入水準(zhǔn)比中國(guó)高的國(guó)家。1960到1980年人民平均壽命的增長(zhǎng)幅度在很大程度上超過(guò) 了其他國(guó)家（注九）。世界銀行的一份報(bào)告對(duì)于中國(guó)衛(wèi)生部分的討論直接稱呼中國(guó)的成功為「中國(guó)第一次衛(wèi)生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的成功并不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水準(zhǔn)增加，食品供應(yīng)充足及平均分配，供水和衛(wèi)生 設(shè)施的改善都對(duì)此作出了貢獻(xiàn)（Jamison et al. 1984）。的確，中國(guó)在衛(wèi)生與醫(yī)療方面所做的工作只不過(guò)是整個(gè)中國(guó)社會(huì)的改造的其中一部分□雖然是很重要的部分。

任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都是由其政治及經(jīng)濟(jì)制度所決定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多學(xué)者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中國(guó)在建國(guó)后3十馀年時(shí)間內(nèi)發(fā)展的這種特有的醫(yī)療衛(wèi)生體制很大程度上是由當(dāng)時(shí)的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和意識(shí)形態(tài)基礎(chǔ)所決定的。然而，由鄧小 平領(lǐng)導(dǎo)和決策的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革徹底的動(dòng)搖了這些基礎(chǔ)，并會(huì)隨之引發(fā)扎根于這一基礎(chǔ)上的醫(yī)療衛(wèi)生體制的瓦解。反過(guò)來(lái)，改革后的醫(yī)療衛(wèi)生體制將會(huì)體現(xiàn)出鄧小平和 其他市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革者所創(chuàng)建的新型社會(huì)體制的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和意識(shí)形態(tài)特徵。

市場(chǎng)改革下的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

70年代末，當(dāng)鄧和他的政權(quán)開始市場(chǎng)改革時(shí)，中華人民共和國(guó)的衛(wèi)生條件遠(yuǎn)比1949年好。不過(guò)這個(gè)時(shí)期的中國(guó)人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳 染性疾病依然在中國(guó)一些地方流行，尤其在鄉(xiāng)下。此外，那時(shí)中國(guó)正經(jīng)歷一個(gè)疾病形態(tài)的變化時(shí)期，諸如癌癥、心臟病、中風(fēng)等等慢性病正取代傳染病和地方病成為 死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997）。

然而，中國(guó)的改革者從毛時(shí)代繼承了優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生體系，因此這個(gè)疾病形態(tài)的變化雖然嚴(yán)重但其實(shí)不難應(yīng)付。這個(gè)優(yōu)良體系包括（1）組織良好的醫(yī)療衛(wèi)生體 系，實(shí)踐也證明它對(duì)增進(jìn)人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年還要更充足的醫(yī)療衛(wèi)生人力（注十）。因此似乎理所當(dāng)然的，中華人民共和國(guó)會(huì)利用 已經(jīng)建成的醫(yī)療衛(wèi)生體系來(lái)繼續(xù)先前的努力，以根除在鄉(xiāng)下流行的傳染病和地方病。為預(yù)防、控制和治療新出現(xiàn)的慢性病，衛(wèi)生部門自然應(yīng)當(dāng)一方面繼續(xù)采用已有的 方案（例如「預(yù)防為主」和群眾動(dòng)員），同時(shí)提高醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者的水準(zhǔn)并發(fā)展新的預(yù)防、控制慢性病的方案。但是中國(guó)的改革者沒(méi)有沿著這條路走。

市場(chǎng)改革的結(jié)果是農(nóng)村公社制度在80年代早期解體，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)被去集體化，而新的「家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制」出臺(tái)（注十一）。市場(chǎng)改革和責(zé)任制同樣席卷城 市。中國(guó)將經(jīng)濟(jì)決策轉(zhuǎn)交給了個(gè)體企業(yè)和組織，遵循追逐利潤(rùn)的原則（Meisner 1999）。城鄉(xiāng)的市場(chǎng)改革破壞了醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政治、財(cái)政、經(jīng)濟(jì)和意識(shí)形態(tài)的基礎(chǔ)，從而破壞了這個(gè)體系。此外，改革者□其中許多人在“文化大革命” 中受害（最典型的就是鄧，他在1966－1976兩度被驅(qū)逐出權(quán)力中心）□把“文化大革命”中發(fā)展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫(yī)療衛(wèi)生保健的創(chuàng)建 （Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上節(jié)所述毛時(shí)代的衛(wèi)生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國(guó)的 醫(yī)療衛(wèi)生保健體系改向，變成個(gè)人保健導(dǎo)向的、高科技導(dǎo)向的、醫(yī)院導(dǎo)向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而這正是建國(guó)當(dāng)初所拋棄的模式  （Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。

輕忽公共衛(wèi)生和偏重醫(yī)療服務(wù)

與市場(chǎng)改革一致的，政府規(guī)定醫(yī)療保健財(cái)政必須基于自負(fù)盈虧的原則（World Bank 1992）。全中國(guó)市場(chǎng)改革產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)環(huán)境已經(jīng)不適合于公共衛(wèi)生的目標(biāo)了。衛(wèi)生防疫站不再能從政府獲得充足的資金（注十二）進(jìn)行普遍的監(jiān)測(cè)、建立公共衛(wèi)生 設(shè)施、控制疫病或預(yù)防注射計(jì)畫。自負(fù)盈虧的一個(gè)結(jié)果是，衛(wèi)生防疫站提供可以增加收入但是衛(wèi)生價(jià)值低的服務(wù)（注十3），而不再提供沒(méi)有利潤(rùn)的基本預(yù)防服務(wù)或 公共衛(wèi)生計(jì)畫（注十四）（World Bank 1992）。防疫站甚至對(duì)預(yù)防注射這樣的預(yù)防性服務(wù)和治療肺結(jié)核這樣的傳染病的服務(wù)收費(fèi)。結(jié)果窮人接受這類服務(wù)的機(jī)會(huì)被縮小了（Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996）。由 于每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是財(cái)政獨(dú)立的，衛(wèi)生防疫站不再有能力請(qǐng)求其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作（注十五）（World Bank 1992）。

許多其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已經(jīng)是偏向醫(yī)療服務(wù)的提供而輕忽公共衛(wèi)生的預(yù)防計(jì)畫了，因?yàn)榍罢吒欣蓤D（Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998）。衛(wèi)生部門也增加對(duì)醫(yī)院和治療的投入，而減少對(duì)預(yù)防計(jì)畫的投入。越來(lái)越多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)被用于購(gòu)買先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，而疾病預(yù)防的經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)卻停滯不前 （Henderson et al. 1988）。簡(jiǎn)單說(shuō)，預(yù)防在衛(wèi)生預(yù)算內(nèi)的優(yōu)先順序非常低（Hu 1987; World Bank 1992）。

合作醫(yī)療體系的瓦解

合作醫(yī)療體系與集體化密切相關(guān)（White 1998）。「沒(méi)有農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)就不會(huì)有農(nóng)村的合作醫(yī)療，」中國(guó)前衛(wèi)生部長(zhǎng)錢信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴隨農(nóng)村公社的消失和集體化的瓦解，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療在政治上、意識(shí)形態(tài)上、以及財(cái)政上的支持也腐蝕了（Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995）。不顧農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的強(qiáng)烈支持，合作醫(yī)療被完全拆除。事實(shí)上，一些村莊想維持他們的合作醫(yī)療，但卻被阻止（Chen et al. 1993）。結(jié)果有合作醫(yī)療的村莊比例從1976年的超過(guò)90%減少到1986年的4.8％（Feng et al. 1995）。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓勵(lì)，這個(gè)比例在1997年也只增長(zhǎng)到7%（Tang 1997）。

隨著合作醫(yī)療的瓦解，多數(shù)村莊付不起他們的醫(yī)療工作者的工資，因而這些醫(yī)療工作者只好改行。許多鄉(xiāng)村的生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生站賣給個(gè)體醫(yī)生或承包給他們，市場(chǎng)改 革前所有的診所都是集體所有的，但到1990年這個(gè)比例就降到只有47％（Feng et al. 1995），鄉(xiāng)村的初級(jí)醫(yī)療保健已經(jīng)大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到90年代末，已經(jīng)大約有90％的農(nóng)民自費(fèi)看?。ˋldis1989; World Bank 1997），在貧困農(nóng)村醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)的缺乏顯得尤為嚴(yán)重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私營(yíng)者追逐利潤(rùn)，從而忽視預(yù)防服務(wù)，偏重 醫(yī)療服務(wù)的提供，因?yàn)楹笳吒欣蓤D。農(nóng)民甚至要為預(yù)防注射和婦幼健康等預(yù)防性服務(wù)付錢（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。

中國(guó)政府警覺到農(nóng)村——尤其貧困地區(qū)——醫(yī)療的嚴(yán)重財(cái)政問(wèn)題，開始推行農(nóng)村醫(yī)療預(yù)付方案——類似美國(guó)的健康維護(hù)組織（HMO, Health Maintenance Organization）（Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999）。然而這個(gè)方案是自愿參加的，研究顯現(xiàn)，很少有農(nóng)民為保險(xiǎn)方案的價(jià)值所動(dòng)，因而很多人不愿意參加這些風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方案。事實(shí)上，一些被推出來(lái)的這 樣的計(jì)畫已經(jīng)破產(chǎn)（Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999）。這個(gè)保險(xiǎn)計(jì)畫在有高利潤(rùn)率的成功企業(yè)的鄉(xiāng)村或許能實(shí)現(xiàn)（Khan et al. 1996），但在貧困地區(qū)很難（Gu et al. 1993; Tang 1997）。

市場(chǎng)改革對(duì)城市的醫(yī)療保健也有重大沖擊。兩個(gè)保險(xiǎn)系統(tǒng)——公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療——已發(fā)生深刻變化。兩個(gè)保險(xiǎn)系統(tǒng)的費(fèi)用隨著改革越來(lái)越高，其中因素有通 貨膨脹、人口老化、醫(yī)療高科技的飛速擴(kuò)張、昂貴藥品的濫用等（Liu and Hsiao 1995）。例如，1952-78,1978-85和1985-97各個(gè)時(shí)段的年增長(zhǎng)率分別為3.1％， 8.2％和24.4％（Liu and Hsiao 1995）。成本的增加以及國(guó)家向醫(yī)保系統(tǒng)投入充足資金能力的減弱致使國(guó)家采取合理化措施來(lái)維持這個(gè)系統(tǒng)，包括建立全國(guó)性的部分負(fù)擔(dān)政策以及把財(cái)政負(fù)擔(dān)分 散到城市和企業(yè)身上（Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995）。

因此，公務(wù)員、事業(yè)機(jī)構(gòu)職工和國(guó)營(yíng)企業(yè)工人不再享有免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。還有，上述合理化措施造成城市之間和企業(yè)之間的醫(yī)療可獲性的極不平等；貧困城市的公 務(wù)員及國(guó)家職工和低利潤(rùn)或無(wú)利潤(rùn)企業(yè)的職工需要付出更高比例的部分負(fù)擔(dān)、而卻享有較少有給付的醫(yī)療項(xiàng)目。更甚的是，當(dāng)移居城市的人口越來(lái)越多、同時(shí)合資、 集體和私營(yíng)企業(yè)（政府沒(méi)有要求他們提供醫(yī)保）的數(shù)量也在增長(zhǎng)時(shí)，城市里沒(méi)有任何形式醫(yī)保的人群越來(lái)越龐大（Grogan 1995）。

從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生

改革前，公社的工分制度和合作醫(yī)療的集體基金支持赤腳醫(yī)生們完成工作（Cheung 1995）。毫不奇怪的，當(dāng)公社和合作醫(yī)療瓦解后，赤腳醫(yī)生的數(shù)量從1975年的180萬(wàn)降到1982年的140萬(wàn)再到1984年的120萬(wàn)（注十六） （Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993）。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的提升使得1978年后農(nóng)業(yè)勞動(dòng)更加有利可圖。因此，許多赤腳醫(yī)生把更多的時(shí)間花在干農(nóng)活而不是衛(wèi)生工作上， 并且好多人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)找工作、或忙于經(jīng)商或者搬到城里找更高收入的工作（Zhu et al. 1989）。

鄧的改革一個(gè)最重要的主題就是重視「?！梗▽I(yè)技能）甚于「紅」（政治態(tài)度）（Meisner 1999）。改革中，赤腳醫(yī)生被規(guī)定要參加測(cè)試，通過(guò)鑒定的就成為「鄉(xiāng)村醫(yī)生」。培訓(xùn)時(shí)間比改革前更長(zhǎng)了六個(gè)月或更多（Zhu et al. 1989）。提升赤腳醫(yī)生的技術(shù)確實(shí)是必要的，因?yàn)槿藗儗?duì)更高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的要求增強(qiáng)，而盛行的慢性病的治療也比較復(fù)雜。然而現(xiàn)在的訓(xùn)練更多集中在理論上 而非實(shí)踐上，更多在臨床和治療上而非預(yù)防上（Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985）。許多赤腳醫(yī)生希望通過(guò)鑒定，因?yàn)檫@意味著可以提升名聲、帶來(lái)更高的收入、因而成為國(guó)家職工、得到升等或更多的津貼（Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998）。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生私營(yíng)開業(yè)，因此是利潤(rùn)導(dǎo)向的。很多報(bào)導(dǎo)指出這些現(xiàn)象的存在：開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創(chuàng)造醫(yī)療需求。結(jié)果從業(yè)者忽視 例如提供預(yù)防服務(wù)這樣的、獲利少的工作（Young 1989）?？傊?，使赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變成鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)化，以及后來(lái)的醫(yī)療保健的私有化，已經(jīng)使赤腳醫(yī)生制度原有的創(chuàng)新的精髓丟失——事實(shí)上它就是為滿足農(nóng)民 的需求而設(shè)計(jì)的一個(gè)去專業(yè)化的、草根階層的醫(yī)療保健系統(tǒng)。醫(yī)療保健重新被專業(yè)醫(yī)療工作者所控制。

群眾運(yùn)動(dòng)退出醫(yī)療衛(wèi)生工作

衛(wèi)生事業(yè)與群眾運(yùn)動(dòng)結(jié)合的政策已經(jīng)很明顯的從國(guó)家衛(wèi)生工作方針中去除了（請(qǐng)見，如，World Bank 1992; Xu 1995）。在毛時(shí)代，公社會(huì)通過(guò)工分制對(duì)參加愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的農(nóng)民予以補(bǔ)貼?，F(xiàn)在取消了這種制度，參與衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的農(nóng)民從數(shù)量和參與時(shí)間上都明顯地下降了 （Sleigh et al. 1998）。各級(jí)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)都缺乏號(hào)召工人農(nóng)民參與衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的威信。這問(wèn)題部分源于資金的短缺以及村、鎮(zhèn)、縣各級(jí)衛(wèi)生單位的不配合。改革之前幫助 進(jìn)行衛(wèi)生動(dòng)員的群眾組織，包括婦女聯(lián)合會(huì)和共青團(tuán)，政府都不再支持他們開展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)（Cheung 1995）。多數(shù)組織在市場(chǎng)改革后都縮編了，結(jié)果他們參與衛(wèi)生群眾運(yùn)動(dòng)的能力下降了（注十七）。通過(guò)合作提高公共衛(wèi)生水準(zhǔn)的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務(wù) 的意識(shí)形態(tài)，是毛時(shí)代群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)成功的一個(gè)組成因素，而這些在改革開放后被競(jìng)爭(zhēng)觀念和「致富光榮」的意識(shí)形態(tài)所取代了（Sidel 1993;Cheung 1995）。

從中西醫(yī)結(jié)合到以西醫(yī)為主

支持傳統(tǒng)中醫(yī)仍然是中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生方針的一個(gè)重要面向（World Bank 1992; Xu 1995）。但相比改革前，很清楚，中醫(yī)的作用已經(jīng)不那么顯著了，醫(yī)療越來(lái)越依賴于西醫(yī)（Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhuet al. 1989）。由于改革的影響，草藥種植園現(xiàn)在不如以前普遍了（New 1982）。許多草藥店鋪關(guān)閉了。有關(guān)中草藥的研究在地方政府的衛(wèi)生規(guī)劃里是十分次要的（Zhang 1981）。由于公社的解體，不再有集體基金支援組織群眾采集、種植、生產(chǎn)中草藥。以云南省西南部的農(nóng)村為例，在改革開放前，這些農(nóng)村所用的藥品有40％ 到80％是中藥；但是90年代后，80％的藥品依賴西藥（White 1998）。

外國(guó)制藥公司與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院勾結(jié)，向中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)出售大量西藥。中藥的生產(chǎn)相比之下沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力，逐漸失掉他們的市場(chǎng)份額（China Times 1998）。

　重點(diǎn)從鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)移到城市

在毛澤東時(shí)代，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源和衛(wèi)生設(shè)施方面的不平等下降了，特別是在毛澤東1965年6月26日指示發(fā)表之后。然而，這個(gè)趨勢(shì)在鄧的市場(chǎng)改革之 后被逆轉(zhuǎn)了（Henderson 1999）。改革之后，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算對(duì)城市的投入相比對(duì)農(nóng)村的投入大大提高了（Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998）。政府的醫(yī)療衛(wèi)生資源多被用于培訓(xùn)高技能的醫(yī)療工作者、建設(shè)資本密集型的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院以及購(gòu)買高價(jià)儀器，所有這些都傾向集中于城市地區(qū) （Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。結(jié)果，中央和地方政府對(duì)農(nóng)村地區(qū)投入的資源一直在減縮中。城鄉(xiāng)人均醫(yī)療費(fèi)用的差距從1981年的3倍擴(kuò)大到90年代的5倍（Hillier and Shen 1996）。農(nóng)村衛(wèi)生站也經(jīng)歷了技術(shù)人員的嚴(yán)重短缺。甚至，他們幾乎沒(méi)有人指導(dǎo)也沒(méi)有在職培訓(xùn)（Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995）。

盡管「為工農(nóng)兵服務(wù)」仍然是政府宣傳的一部分，但農(nóng)民、工人不再是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系主要考慮的對(duì)象。農(nóng)民必須自己支付絕大部分的健康維護(hù)與促進(jìn)費(fèi)用。 「鐵飯碗」政策曾經(jīng)保障了工人的免費(fèi)醫(yī)療和其他福利，現(xiàn)在則被完全廢除了（Leung, 1994; Wong, 1994）。大多數(shù)工人不得不支付大部分醫(yī)療費(fèi)用，許多人根本沒(méi)有保險(xiǎn)。而且，由于中央和地方政府奉行利潤(rùn)至上的政策，毛時(shí)代一直認(rèn)真保障的工人在工作場(chǎng) 所的健康和安全措施也惡化了（Chen and Chan, 1999）。既然醫(yī)療和福利有顯著下滑，那么許多農(nóng)民和工人感到被政府出賣和拋棄就不奇怪了（Weil,1996; Hinton, 1990）。

市場(chǎng)改革對(duì)醫(yī)療保健投入及其狀況的影響

1978年之后的市場(chǎng)改革給中國(guó)帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)的巨大發(fā)展。GDP從改革伊始就以高達(dá)9％的速度增長(zhǎng)（Liu et al. 1999），人均可支配收入在調(diào)整通貨膨脹之后也每年增長(zhǎng)6.1％，這個(gè)速度至少是美國(guó)的3倍（Hsiao and Liu 1996）。然而，經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)沒(méi)有給中國(guó)人民的衛(wèi)生保健和健康狀況以相應(yīng)的改善。盡管共和國(guó)醫(yī)療支出在1978到1993年間每年以10.9％的速度猛 增，這樣的投入?yún)s并未給大多數(shù)人的醫(yī)療保健帶來(lái)改善。全國(guó)人口中未加入保險(xiǎn)的比例從1981年的29％增加到1993年的79％（World Bank 1997）。沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人大多數(shù)居住在農(nóng)村。此外，中央和地方政府把衛(wèi)生資源從農(nóng)村移到城市的舉動(dòng)更激化了這個(gè)矛盾。

結(jié)果，在醫(yī)療的可獲性和健康狀況方面，城鄉(xiāng)間的差距逐漸拉大（Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998）。而且，兩大健康保險(xiǎn)系統(tǒng)——公保和勞保，雖然僅僅覆蓋了中國(guó)人口的15％，他們卻占了醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的2/3（World Bank 1997）。城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生投入的差距愈演愈烈。在最近一次關(guān)于貧困縣的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)30％的村子沒(méi)有醫(yī)生；28％的農(nóng)民因?yàn)楦恫黄疱X不去看??；25％ 不得不借錢，6％不得不賣掉財(cái)產(chǎn)以支付就醫(yī)費(fèi)用（Hsiao and Liu 1996）。另一項(xiàng)在1994年進(jìn)行的調(diào)查表明59％的農(nóng)村病人拒絕住院，因?yàn)樗麄儧](méi)有支付能力，而城市病人則有40％是這樣（Liu et al. 1999）。另外，約30－50％的貧困農(nóng)民是因?yàn)榭床』ㄥX而致貧（Hsiao 1995; Liu et al. 1999）。農(nóng)村和城市里面不同階層之間的醫(yī)療可獲性的差距因?yàn)槭杖氩罹嗟臄U(kuò)大而擴(kuò)大了（World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al.1999）。

中國(guó)人民改革開放后健康狀況的變化比較復(fù)雜?？傮w的健康狀況是提高了，但是步伐比毛時(shí)代大大減緩了。傳染病的發(fā)生率減低了，而慢性病發(fā)生率則增高了 （Liu et al. 1999）。最近的一個(gè)研究調(diào)查表明，從1975到1992年，2到5歲的兒童身高增長(zhǎng)了，但是身高的增長(zhǎng)在城鄉(xiāng)之間并不相等（Shen et al. 1996）。其他健康狀況指標(biāo)事實(shí)上是令人擔(dān)憂的。盡管經(jīng)濟(jì)增速很快，嬰兒死亡率在80年代早期就停止下降了（World Bank 1997; Liu et al. 1999）。5歲以下孩童死亡率——一個(gè)表徵國(guó)家健康狀況的可靠指標(biāo)——的下降在1980年代中期就停滯了。這讓人憂慮，因?yàn)樵谙嗨平?jīng)濟(jì)增速的國(guó)家他們的 5歲以下孩童死亡率不會(huì)像中國(guó)這樣停滯的。一些地區(qū)曾出現(xiàn)過(guò)意想不到的傳染病爆發(fā)（Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995;Hillier and Shen 1996; World Bank 1997）。平均壽命幾乎沒(méi)有改變，從1982年的68歲到1993年的69歲（Hsiao andLiu 1996）。

在幾乎每個(gè)健康指標(biāo)上，城市人口都比農(nóng)村要好，而且差距顯著增大了（Bloom 1998; Liu et al. 1999）。舉例來(lái)說(shuō)，城市嬰兒死亡率自從1980年代早期一直穩(wěn)步下降，而農(nóng)村則在90年代嬰兒死亡率卻增加了。事實(shí)上，對(duì)中國(guó)的30個(gè)貧困縣的一個(gè)調(diào) 查發(fā)現(xiàn)令人難過(guò)的傾向：嬰兒死亡率從70年代的50‰上升到80年代末的72‰（Liu et al. 1999）。當(dāng)不同群體的收入差距無(wú)論在城市或鄉(xiāng)村都在擴(kuò)大時(shí)（Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999），兩個(gè)地區(qū)內(nèi)部的不同收入階層之間的健康差距也惡化了。

中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的寓意

市場(chǎng)改革前后中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的大逆轉(zhuǎn)，是一個(gè)生動(dòng)的例子，它表明政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)體制的重大變遷對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的影響有多重大。大多數(shù)有關(guān)中國(guó)醫(yī)療 衛(wèi)生系統(tǒng)及其改革的研究，都贊揚(yáng)改革前公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健計(jì)畫的設(shè)計(jì)和有效執(zhí)行以及當(dāng)時(shí)中國(guó)人民健康的改善，而對(duì)這樣的體系在改革開放后遭到瓦解感到遺 憾。一些研究者警告中國(guó)選擇西方醫(yī)療模式所潛在的問(wèn)題，那就是，發(fā)展醫(yī)療和第3級(jí)保健而犧牲公共衛(wèi)生以及初級(jí)和次級(jí)保健；把重點(diǎn)放在城市醫(yī)療卻犧牲鄉(xiāng)村衛(wèi) 生保??；不斷增加的城鄉(xiāng)之間以及不同收入族群之間的健康不平等；不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用；還有像那些按照市場(chǎng)模式、采用西方模式運(yùn)行醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的工業(yè)化國(guó)家 所面臨的其他種種問(wèn)題，等等。世界銀行關(guān)于中國(guó)衛(wèi)生保健的3個(gè)主要研究報(bào)告的作者（Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997）就是這種既贊賞中國(guó)之前的衛(wèi)生保健成就又對(duì)衛(wèi)生保健改革發(fā)出警告的典型（注十八）。這些作者告誡中國(guó)不要追隨西方的、主要依賴醫(yī)療與高科技的醫(yī) 學(xué)模式（注十九），不要讓市場(chǎng)的力量控制衛(wèi)生保健的供給（注二十）。確實(shí)，可能是因了世界銀行的建議，或者害怕因?yàn)樾l(wèi)生保健的惡化使自己失掉統(tǒng)治的合法性 ——真正原因還有待考察——從1994年起，中國(guó)政府重新發(fā)動(dòng)并鼓勵(lì)農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)（Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999）。

中國(guó)重建在改革之前發(fā)展出來(lái)的成功的醫(yī)療衛(wèi)生體系是否可能呢？不太可能，有幾個(gè)原因。第一，中國(guó)在市場(chǎng)改革下的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)體制的大逆轉(zhuǎn)，如前面 述及的，破壞了先前的醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。第二，中國(guó)得以建立自己的獨(dú)特的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的另一重要因素是毛的獨(dú)立自主的政策所產(chǎn)生的強(qiáng)烈的民族自信。它滲 入到人們的意識(shí)中，使他們認(rèn)為中國(guó)人可以通過(guò)自己的努力鑄造一個(gè)獨(dú)特的未來(lái)。然而，對(duì)比鮮明的是，改革之后，盲目崇拜西方的思想再次抬頭，因而削弱了民族 自信心（Meisner 1999）。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)，中國(guó)終結(jié)了嚴(yán)格的獨(dú)立自主的科技政策，改革剛開始不久就從西方引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。此外，在醫(yī)務(wù)工作者間和政府部門里彌漫著對(duì)西方 醫(yī)療模式的崇拜（Blendon 1981; Sidel and Sidel1983）。而且，中國(guó)將很快加入世貿(mào)組織（譯者注：已在2003年加入），因而更緊密地納入世界體系中去，這使得中國(guó)更加容易受西方影響的沖 擊。第3，「為人民服務(wù)」和為集體利益努力是毛時(shí)代的意識(shí)形態(tài)準(zhǔn)則，而市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值觀卻主導(dǎo)了改革后的社會(huì)。第四，改革后的衛(wèi)生保健系統(tǒng)已經(jīng)在不同地域 和階層間制造了巨大的差異，產(chǎn)生了國(guó)內(nèi)外的既得利益集團(tuán)，他們并且還不斷的從改革后的新體制中榨取利潤(rùn)。基于上面四大因素的分析，這篇論文不得不引出一個(gè) 悲觀的結(jié)論：沒(méi)有另一場(chǎng)社會(huì)革命，重建先前毛時(shí)代發(fā)展出來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體系是不可能的。因此，現(xiàn)有的改革了的、西方模式導(dǎo)向的道路會(huì)繼續(xù)下去，并決定未來(lái)中 國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展。

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